Stressreaksjon i korsryggen er en vanlig årsak til smerter i korsryggen hos unge utøvere mellom 13 og 19 år. Skaden sitter i et område som heter pars interartikularis, som er en del av den bakre buen av ryggvirvelen. Denne tilstanden kalles også spondylolyse og kommer fra det greske ordet “spondylo” som betyr ryggvirvel og “lysis” som betyr oppløsning. Det er en ganske beskrivende betegnelse, for det som skjer i praksis er en nedbrytning av kortikalt bein, altså det kompakte beinet som ligger ytterst. Skaden starter på en side, og «graver» seg etter hvert gjennom til motsatt side. Det oppstår da en spalte gjennom beinet, og noen kaller dette for et tretthetsbrudd. Det må imidlertid ikke forveksles med akutte brudd i ryggen. Disse skadene er ikke farlige, og det er ikke fare for skade på nervestrukturer. Denne artikkelen er skrevet for pasienter, en mer omfattende gjennomgang finner du her.
En stressreaksjon i korsryggen behandles annerledes enn ryggsmerter hos voksne. Tidlig avdekning av skaden, og reduksjon av belastende aktivitet er viktig. Dette må til for å unngå forverring av tilstanden, lenger rehabilitering, og redusert sjanse for tilheling. Symptomer og kliniske tester har begrenset verdi for å stille diagnosen, og det bør derfor være lav terskel for å henvise disse pasientene til en MR undersøkelse.
Forekomst
Forekomsten av spalte i pars (spondylolyse) er på 3-6% i voksen alder i den generelle befolkningen. Tilstanden er imidlertid ikke til stede ved fødsel, men utvikles i ung alder. De som får påvist tilstanden i voksen alder har derfor pådratt seg denne i ungdomsårene. Skadene oppstår hovedsakelig i den nederste ryggvirvelen (L5), mens virvelen over (L4) står for 5-15% av skadene.
Idrettsaktive ungdommer har 2-5 ganger høyere risiko for å utvikle skaden i forhold til ungdommer som ikke driver idrett. Studier som har sett på forekomst av stressreaksjon i korsryggen hos utøvere med smerter i ryggen har funnet svært mange tilfeller i enkelte idretter, spesielt innen fotball og friidrett. Generelt vil idretter som inneholder repetert bakoverbøyning og rotasjon ha høyere risiko.
Hvorfor rammer dette bare unge utøvere?
Hos unge utøvere har denne delen av skjelettet ikke nådd full styrke, og er derfor mer utsatt for skade enn hos voksne. Tykkelsen på pars interartikularis øker etter hvert som man blir eldre. Barn og unge har i tillegg mer elastiske mellomvirvelskiver. Dette øker stresset på pars interartikularis. Førstegradsslektninger (barn, foreldre eller søsken) av personer som har denne skaden har høyere forekomst av tilstanden (19%) sammenlignet med normalbefolkningen. Det er derfor sannsynlig at det kan være en genetisk komponent som bidrar til utvikling av skaden. I tillegg går unge utøvere gjennom en periode med stor fysisk utvikling. De hopper høyere, løper raskere og skyter hardere. Denne kombinasjonen er sannsynligvis årsaken til at skadene nesten utelukkende oppstår hos unge utøvere. Gjennomsnittsalder ved diagnose er 15-16 år for stressreaksjoner i korsryggen.
Beinhelse
Energi-tilgjengelighet er svært viktig for beinhelsen, og lav energitilgjengelighet over til REDs gir økt risiko for å utvikle stressreaksjoner i skjelettet. Utvikling av stressreaksjoner i pars interartikularis ser imidlertid ikke ut til å være like knyttet til energi-tilgjengelighet og hormonstatus som stressreaksjoner i andre deler av skjelettet.
Reparasjon av skaden
Hos unge utøvere som har pådratt seg en stressfraktur i pars interartikularis er det av høy prioritet å få skaden til å gro. Dersom det er gjennomgående spalte på én side av virvelbuen gir dette økt belastning og større sannsynlighet for å utvikle en stressfraktur i pars også på motsatt side. Målsetningen for pasienter med stressfraktur og margødem er derfor tilheling av skaden. Dette skjer via remodelleringsprosessen. Defekter i pars interartikularis som oppdages tidlig har høyere sannsynlighet for tilhelning. Det er derfor viktig å stille diagnosen tidlig.
Kliniske tester
Kliniske tester er ikke gode nok til å avdekke stressreaksjon/stressfraktur i pars interartikularis. Ingen tester, eller kombinasjoner av tester, har vist seg å være i stand til å skille mellom stressreaksjon og andre årsaker til korsryggsmerte.
MR undersøkelse
MR er den mest følsomme undersøkelsen for tidlig påvisning av stressreaksjoner i bein og er derfor førstevalget for billeddiagnostikk ved mistanke om skade i pars interartikularis. Påvisning av beinmargødem er et tidlig tegn på stressreaksjon og en forutsetning for tilheling. Det bør være lav terskel for å MR-utrede unge utøvere med aktuelle symptomer.
MR klassifisering
Den vanligste klassifiseringen av for stressreaksjoner i pars interartikularis er Hollenbergs klassifikasjon:
Hva betyr MR funnene?
Beinmargsødem er et uspesifikt tegn på aktivitet i beinet. MR er svært sensitivt for å påvise væske, og dermed beinmargsødem. En stressreaksjon i pars starter med resorpsjon av kortikalt bein gjennom remodelleringsprosessen. MR er imidlertid dårligere egnet til å vise resorpsjon, altså oppløsning av bein. Påvisning av beinmargsødem kan derfor sees på som et indirekte tegn på at det foregår resorpsjon av kortikalt bein. Den fysiologiske prosessen i kortikalt bein vil derfor ha kommet lenger enn det MR viser. Grad 1 som kun viser beinmargsødem krever derfor også en lang periode med belastningsstyring.
MR kontroll
Det tas ikke kontroll-MR som rutineundersøkelse av disse skadene. Rester av beinmargsødem vil henge igjen i relativt lang tid etter skaden, og det kan være vanskelig å vurdere reparasjonsområdet.
Dersom det oppstår smerter i løpet av retur til idretts fasen kan det tas oppfølgingsbilder. Ut over dette styres rehabiliteringsprosessen etter forventet tid til tilheling for de ulike graderingene i Hollenbergs klassifikasjon.
Hollenberg grad 4
Ved en grad 4 er det normal ikke potensiale for tilheling av skaden. En kronisk spalte i pars høres dramatisk ut. Det er imidlertid viktig å vite at dette normalt ikke er noe stort hinder for verken trening eller en idrettskarriere. Vi har flere utøvere som presterer på det høyeste nivået innen idretten sin med denne tilstanden. Det gis normalt ingen restriksjoner i trening for utøvere med kronisk spalte i pars interartikularis. Det kan være en økt risiko for hyppigere periodevise ryggsmerter, men disse håndteres da som andre uspesifikke ryggsmerter med relativ avlastning, eller belastningsstyring, til symptomene er lave og under kontroll. Ved bilateral spalte i pars er det en mulighet for glidning. Dette forekommer svært sjeldent. Dersom symptomene øker, og det er indikasjon for det, kan en ved behov gjøre en ny billeddiagnostisk undersøkelse for å se på status. Dette gjelder hovedsakelig for yngre pasienter. Det er ingen sammenheng mellom korsryggsmerter og spondylolyse hos voksne.
Rehabilitering av Hollenberg grad 1-3
Stressfraktur er en skade i beinet som følge av for høyt stress over tid. Derfor er det kun redusert belastning over tid som reparerer dette, via remodelleringsprosessen. Tilhelingen kan forsinkes, eller utebli, dersom avlastningen ikke er tilstrekkelig. Det er ingen øvelser eller trening som gjør at prosessen går raskere. En forsøker å opprettholde fysiske kapasiteter, men treningsbelastningen må kontrolleres slik at det ikke belaster skadeområdet for hardt.
Smerte under rehabiliteringen
Det er ofte lite sammenheng mellom smerter og tilhelingsprosessen. Smertene avtar som oftest raskere enn tilhelingen av skadestedet. Rehabiliteringen ved grad 1-3 styres derfor basert på tid, ikke smerte.
Tidsstyring av rehabiliteringen
Det er ikke enighet i litteraturen med hensyn til den beste behandling av disse skadene, og de fleste av anbefalingene er bare svakt understøttet av forskning. Jeg benytter en tidsstyrt avlastningsperiode basert på Hollenbergs MR klassifisering. Ut fra litteraturen vil et lite antall pasienter med grad 2-3 utvikle full fraktur eller ikke få tilheling av denne, til tross for avlastning. Det er imidlertid flere utøvere med kronisk spalte i pars som presterer på de høyeste nivåene innen sin idrett. Kronisk skade i området er dog forbundet med økt risiko for periodevise ryggsmerter.
Generell tidslinje for belastningsstyring basert på MR funn
Prognose
Basert på forskningen som foreligger kan en forvente høy sannsynlighet for tilheling i tidlig fase, mens prognosen er noe dårligere for høyere gradering. Kronisk spalte på motsatt side i samme nivå, eller i andre nivåer reduserer sannsynlighet for tilheling.
Belastningsstyring
Det ikke finnes ingen universal plan for rehabilitering av stressreaksjoner i pars interartikularis som passer for alle utøvere. Alle rehabiliteringsplaner må tilpasses den enkelte basert på faktorer som blant annet idrett og motoriske forutsetninger. Nedenfor følger en generell plan som en kan ta utgangspunkt i. Generelle retningslinjer tilsier en total varighet på rehabiliteringen på 3-5 måneder med variasjon på bakgrunn av MR klassifikasjon.
Forslag til treningsprogresjon i rehabiliteringsfasen
Første 4 uker:
Utøver tas ut av all trening. En kan starte med enkle øvelser for bekkenkontroll basert på pasientens grunnferdigheter. Pasienten kan opprettholde normalt liv i hverdagen, men unngå aktiviteter med repetert ekstensjon og rotasjon/rotasjonsmoment.
Fra uke 4:
Pasienten kan starte med lett trening på ergometersykkel. Progresjon av øvelser for bekkenkontroll dersom pasienten har gode nok grunnferdigheter. Progresjonen kan for eksempel være overgang til knestående og stående posisjon. Dette er også tiden for å sette i gang tiltak for tøyning av hofteleddsbøyer og hamstrings dersom det er behov for det. En kan også starte med innledende styrketrening som ikke belaster pars interartikularis.
Fra uke 8:
Progresjon til alternativ utholdenhetstrening med moderat belastning, for eksempel trening på ellipsemaskin. Vedlikehold av motoriske grunnferdigheter, og progresjon av bekkenkontroll i stående relatert til idrett som utøveren skal tilbake til.
Fra uke 10:
Pasienten kan nå starte innledende lavbelastet idrettsspesifikk trening. Her vektlegges gradvis økning av volum før intensitet.
Fra uke 12-14 (uke 14-16 for pasienter med grad 2-3)
Gradvis progresjon mot retur til idrett. En legger i denne fasen vekt på å gradvis øke volum før intensitet. Når en øker intensiteten, må varigheten midlertidig kortes ned. Pass på unngå for mange repeterte bevegelser med ekstensjon og rotasjon/rotasjonsmoment.
Ernæring i rehabiliteringsperioden
Det er viktig å optimalisere ernæring under tilhelingsprosessen av stressreaksjoner. De viktigste faktorene er energitilgjengelighet, kalsium og vitamin D. Sørg derfor for regelmessig inntak av næring gjennom dagen.
Kalsium
Med hensyn til kalsium er det anbefalt et totalinntak av kalsium på 1500 mg/dag. Generelt bør alle utøvere innta minst 3 porsjoner med meieriprodukter daglig for å få i seg nok kalsium gjennom kosten. Dette kan for eksempel være en yoghurt, en skive med ost som pålegg, og ett glass melk. Etter IOCs anbefalinger kan utøvere som har fått diagnostisert en stressreaksjon gjerne innta 500 mg kalsium morgen og kveld.25-27
Vitamin D
I Norge er det en utfordring med lave vitamin D-verdier i befolkningen generelt. Vitamin D er viktig, også for tilheling av stressreaksjoner. Utøvere bør innta ekstra vitamin D dersom resultatene av blodprøver viser 25(OH)d <75. Etter Olympiatoppens retningslinjer bør verdier <50 supplementers med 50-100ug vitamin D3 daglig. Verdier mellom 50-75 supplementeres med 40-60 ug/dag. Verdier >75 optimaliseres med vitamin D-inntak gjennom kosten, i tillegg kan en innta 10-20 ug/dag for vedlikehold.
Retur-til-idrettsfasen
Ved retur til idrett er det viktig å øke belastningen gradvis. I starten vil det være redusert belastning med hensyn til totalt treningsvolum. Periodiseringen i denne fasen er viktig, og det kan være hensiktsmessig å dele opp den første fasen med 2-3 uker med økt belastning etterfulgt av en uke med redusert belastning som kan gjentas 2-3 runder.