Av: Erik Iversen og Arne Larmo
Stressreaksjon i sacrum er en skade som er sjelden i den generelle befolkningen. Forekomsten blant idrettsutøvere er ukjent, men kan være så høy som 20% hos kvinnelige langdistanse løpere.3 Det er også rapportert enkelte tilfeller fra idretter som tennis, basketball, turn, volleyball og friidrett i litteraturen.4 En stressreaksjon i sacrum starter, som i andre områder, med remodelleringsprosessen. Dersom belastningen opprettholdes, og overstiger reparasjonsevnen, kan en stressreaksjone utvikle seg videre til en stressfraktur.
Anatomi
Selve sacrum er en beinplate som består av en midtre del og to sacrale ala, eller vinger. Sacrum er bredere kranialt og anteriort, og denne konstruksjonen gjør at sacrum kiler seg inn mot de motstående flatene på os ilium i aksial- og koronalplanet via iliosacralleddet (IS leddet).2
Biomekanikk
Når vi går, eller løper, vil sacrum utsettes for krefter fra vekselvis høyre og venstre underekstremitet. Dette utsetter de sacrale ala for stress. Belastningen på sacrum øker kraftig under ettbeins aktivitet, sammenlignet med to-beins aktivitet.5
Fordelingen av krefter og stress på flate bein, som sacrum, hovedsakelig kommer fra det kortikale beinet. Det sentrale trabekulære beinet fungerer som støtte for å opprettholde avstanden mellom de kortikale overflatene.6 Frakturene oppstår som regel i en vertikal retning gjennom sacral vingene, parallelt med IS-leddene. Ved progresjon av skaden kan det oppstå transversale frakturer. 3,7,8
Klinisk presentasjon
Symptomene på stressreaksjon i sacrum er belastningsrelaterte smerter i setet og lumbalcolumna. Smertene kan imidlertid variere, og inkludere smerte som kan stråle ned til lyske og underekstremiteten. Symptombildet kan variere, noe som gjør at skadene kan være vanskelig å oppdage.3,9,10
Anamnese
I anamnesen er det viktig å kartlegge symptomer, oppstart, varighet, progresjon og variasjon i smerte, samt tidligere skader i samme område. Informasjon om indre- og ytre risikofaktorer må også utforskes. De ytre risikofaktorene inkluderer blant annet rask økning av treningsbelastning, og endring av øvelsesutvalg eller underlag. Av indre risikofaktorer er REDs, og eventuell underliggende sykdom som kan gi svekket beinhelse, viktig å avdekke. Utøvere med REDs har 12 ganger høyere risiko for å pådra seg en trabekulær stressreaksjon. Indre og ytre faktorer virker ofte sammen i utviklingen av stressfrakturer i sacrum.11
Klinisk undersøkelse
Smerte ved direkte palpasjon over sacrum og IS-ledd, og nedsatt bevegelighet i lumbalcolumna er kliniske funn som kan forsterke mistanken om en stressreaksjon i sacrum. IS-leddstester kan være positive, men disse er ikke spesifikke for stressfrakturer i sacrum. Smerter ved hink, og positiv FABER test er også vanlige funn hos pasienter som har denne skaden.4,7,8,12 Det finnes imidlertid ingen kliniske tester som har vist seg å ha høy spesifisitet for å påvise en stressreaksjon i sacrum.
Det er flere differensialdiagnoser for symptomer i dette området. Disse inkluderer skivepatologi i nedre lumbal, trochanter bursitt, stressreaksjon i pars interartikularis, spondyloarthropatier og abdominal sykdom.3,7
MR utredning
MR er førstevalget ved mistanke om stressreaksjon i sacrum. Disse frakturene produserer ikke kallus, og er derfor vanskelig å oppdage på røntgen.
De fleste pasienter med stressfraktur i sacrum har symptomer som kan medfører henvisning til MR av lumbalcolumna eller hofte. MR undersøkelse av lumbalcolumna inkluderer vanligvis ikke hele sacrum. Ved valg av denne MR protokollen kan derfor skader i sacrum overses, spesielt dersom skaden er lokalisert til kaudale avsnitt av sacrum. Det kan dermed være nyttig å vite at protokoll for MR hofte inkluderer sacrum. Dersom det kun henvises til målrettet undersøkelse av sacrum kan differensialdiagnoser i lumbal og hofte overses. Om det er usikkert om hvor skaden sitter, dekker en alle strukturer med MR av både LS-columna og hofte. Det er pr i dag ikke utarbeidet en egen MR klassifikasjon for stressfrakturer i sacrum.10
Medisinsk utredning
Ved mistanke om eller bekreftet stressreaksjon/-fraktur i sacrum bør pasienten utredes av lege med kompetanse innenfor REDs. Lav energitilgjengelighet gir over tid endring i hormonprofil, både for kvinner og menn. Dette fører videre til tap av beinmasse.13 Det finnes i tillegg flere sykdommer og medikamenter som kan gi sekundær osteopeni/osteoporose. Lege kan utrede mulige bakenforliggende medisinske årsaker til dette. Du kan lese mer om medisinsk utredning og ernæringstiltak ved stressreaksjoner her.
Retningslinjer for rehabilitering av stressreaksjoner i sacrum
Rehabiliteringen av stressreaksjoner/frakturer i sacrum krever avlastning og/eller redusert belastning over tid. Målet med rehabiliteringen er å få skaden til å tilhele. Belastningsstyring skjer på grunnlag av symptomer og tidslinje. Det må videre tas hensyn til energiforbruk ved REDs problematikk.
Fase 1:
Hovedmålet i første fase er å bli smertefri ved daglige aktiviteter. Pasienten kontrollerer all aktivitet basert på smerte, der all aktivitet skal være smertefri. Dersom pasienten har smerter ved normal gange, skal det avlastes med krykker til hen kan gå uten smerter. Når pasienten kan gå normalt uten smerter kan krykke-avlastningen avsluttes. Dersom det skulle oppstå symptomer igjen, må imidlertid pasienten over på krykke-avlastning igjen. Overgang til fase 2 skjer når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager.
Fase 2:
I denne fasen kan pasienten starte med lavbelastet aktivitet, så lenge dette er smertefritt. Aktuelle øvelser er trening i vann, trening på ergometersykkel, trening i stake-ergometer og på ellipsemaskin. Etter hvert kan pasienten gå over til gange på flat tredemølle. Mot slutten av denne fasen kan pasienten starte en rolig løps-progresjon. Ta gjerne utgangspunkt i gå-jogg progresjonen til Warden et al, som du finner her. Idrettsspesifikk styrketrening kan gjennomføres dersom denne ikke gir symptomer. Det må da velges 2-beins øvelser, da 1-beins belastning gir betydelig økt belastning på sacrum.
Fase 3:
Før fase 3 skal pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2. I denne fasen starter pasienten med idrettsspesifikk trening annenhver dag. Etter hvert legges det til korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. En starter gjerne med så lite som <5 min, og øker varigheten gradvis, og følger prinsippet om å øke volum før intensitet i treningen.
Fase 4:
Pasienten går i denne fasen over til ubegrenset idrettsaktivitet. Treningen begrenses til maksimalt annenhver dag i starten. En kan vurdere trenings-sykluser der en har 2-3 uker belastning, etterfulgt av en rolig uke for å optimalisere treningsbelastningen i forhold til remodelleringsprosessen.14
Tid til retur til idrett
Det er gjort få studier som gir informasjon om tid til retur til idrett etter stressreaksjon/fraktur i sacrum. Det meste er basert på enkelt caser med varierende kvalitet. Det er også stor variasjon med hensyn til retur til idrett, som varierer mellom 6 og 12 uker.15,16,17,18,19
Høygradige skader i områder med mye trabekulært bein, tar lenger for å tilhele i forhold til kortikalt bein. Stressreaksjoner i sacrum involverer trabekulært bein. Dette kan derfor gi lenger tilhelingstid for de mer alvorlige skadene i sacrum.13
Kristiansand Fysioterapi anbefaler alternativ trening i minimum 6-10 uker for lav-gradige stressreaksjoner. Ved mer omfattende stressreaksjoner og stressfrakturer bør en beregne minimum 14 uker før retur til idrett. Her vil det imidlertid kunne være store individuelle variasjoner basert på grad av skade og øvrige risikofaktorer.
Referanser:
1 Kiapour, A. et al. Biomechanics of the Sacroiliac Joint: Anatomy, Function, Biomechanics, Sexual Dimorphism, and Causes of Pain. Int J Spine Surg 14, 3-13, doi:10.14444/6077 (2020).
2 Vleeming, A. & Schuenke, M. Form and Force Closure of the Sacroiliac Joints. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation 11 Suppl 1, S24-S31, doi:10.1002/pmrj.12205 (2019).
3 Yoder, K. et al. Risk factors associated with sacral stress fractures: a systematic review. The Journal of manual & manipulative therapy 23, 84-92, doi:10.1179/2042618613Y.0000000055 (2015).
4 Harris, C. E., 3rd, Vincent, H. K. & Vincent, K. R. Sacral Stress Fractures: They See You, But Are You Seeing Them? Curr Sports Med Rep 15, 73, doi:10.1249/JSR.0000000000000245 (2016).
5 Khoo, B. C. C., Goh, J. C. H. & Bose, K. A biomechanical model to determine lumbosacral loads during single stance phase in normal gait. Medical Engineering & Physics 17, 27-35, doi:https://doi.org/10.1016/1350-4533(95)90374-K (1995).
6 Linstrom, N. J. et al. Anatomical and biomechanical analyses of the unique and consistent locations of sacral insufficiency fractures. Spine 34, 309-315, doi:10.1097/BRS.0b013e318191ea01 (2009).
7 Zaman, F. M., Frey, M. & Slipman, C. W. Sacral stress fractures. Curr Sports Med Rep 5, 37-43 (2006).
8 Mangla, J., Young, J. L., Thomas, T. O. & Karaikovic, E. E. Sacral stress fractures in children. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 38, 232-236 (2009).
9 Major, N. M. & Helms, C. A. Sacral stress fractures in long-distance runners. AJR. American journal of roentgenology 174, 727-729, doi:10.2214/ajr.174.3.1740727 (2000).
10 Longhino, V., Bonora, C. & Sansone, V. The management of sacral stress fractures: current concepts. Clin Cases Miner Bone Metab 8, 19-23 (2011).
11 Feldman, J. J., Bowman, E. N., Phillips, B. B. & Weinlein, J. C. Tibial Stress Fractures in Athletes. The Orthopedic clinics of North America 47, 733-741, doi:10.1016/j.ocl.2016.05.015 (2016).
12 Vajapey, S., Matic, G., Hartz, C. & Miller, T. L. Sacral Stress Fractures: A Rare but Curable Cause of Back Pain in Athletes. Sports health 11, 446-452, doi:10.1177/1941738119854763 (2019).
13 Nattiv, A. et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. The American journal of sports medicine 41, 1930-1941, doi:10.1177/0363546513490645 (2013).
14 Romani, W. A., Gieck, J. H., Perrin, D. H., Saliba, E. N. & Kahler, D. M. Mechanisms and management of stress fractures in physically active persons. Journal of athletic training 37, 306-314 (2002).
15 Kahanov, L., Eberman, L., Alvey, T., True, J. & Yeargin, B. Sacral stress fracture in a distance runner. J Am Osteopath Assoc 111, 585-591 (2011).
16 Silva, R. T., De Bortoli, A., Laurino, C. F., Abdalla, R. J. & Cohen, M. Sacral stress fracture: an unusual cause of low back pain in an amateur tennis player. Br J Sports Med 40, 460-461, doi:10.1136/bjsm.2005.023473 (2006).
17 Slipman, C. W., Gilchrist, R. V., Isaac, Z., Lenrow, D. A. & Chou, L. H. Sacral stress fracture in a female field hockey player. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 82, 893-896, doi:10.1097/01.PHM.0000091987.99243.5D (2003).
18 Takahashi, Y. et al. Sacral stress fracture in an amateur rugby player: a case report. J Med Case Rep 10, 327, doi:10.1186/s13256-016-1120-3 (2016).
19 Yuasa, Y. et al. Sacral Stress Fracture in an Amateur Badminton Player. Case Rep Orthop 2017, 4268981, doi:10.1155/2017/4268981 (2017).