Av: Erik Iversen og Arne Larmo
Denne artikkelen er skrevet for helsepersonell, du finner en mer lettfattelig versjon her.
Stressreaksjon i pars interartikularis er en vanlig årsak til ryggsmerter i nedre lumbal hos unge idrettsutøvere. Denne tilstanden kalles også for spondylolyse, et ord som stammer fra de greske «spondylo» (ryggvirvel) og «lysis» (oppløsning). I dag brukes begrepet stressreaksjon om denne tilstanden. Du kan lese mer om hva en stressreaksjon er, og hvordan de utvikler seg i artikkelen om remodelleringsprosessen. Stressreaksjoner i pars interartikularis skiller seg vesentlig fra de typiske ryggsmerter voksne opplever, både i årsak og behandling.
Kliniske tester
Tester som ettbeins hyperekstensjon, eller kombinasjoner av tester er ikke gode nok til kunne avdekke en stressreaksjon i pars interartikularis.3,11,12 Smerte ved testing kan derfor kun brukes til svakt å øke mistanken om stressreaksjon i området, men har ingen diagnostisk verdi utover dette. Påvirkning av L5- eller S1-nerverot er til stede hos 15% av pasientene,10 de kan derfor ha en positiv nervestrekktest. 3,13
Forekomst og risikofaktorer
Studier viser at prevalensen av spondylolyse, som betyr en spalte i pars interartikularis, varierer mellom 3-6% i voksenbefolkningen.2 Denne tilstanden er imidlertid ikke til stede ved fødsel, men utvikler seg i ung alder (10-19 år).
Stressreaksjoner i pars interartikularis oppstår i L5 i 85%-95% av tilfellene, mens L4 er affisert i 5%-15% av tilfellene. Gutter har dobbelt så stor risiko for å utvikle skaden som jenter. Det er sannsynligvis også en genetisk faktor med hensyn til risiko for utvikling av stressreaksjon i pars interartikularis. Førstegradsslektninger av personer med påvist spondylolyse har høyere forekomst av skaden (19%) sammenlignet med normalbefolkningen.2,3
Forekomst i idrett
Idrett som inneholder repetitiv ekstensjon og rotasjon har høy forekomst av disse skadene. I en studie hadde 53% av unge fotballspillere, med ryggsmerter i 3 uker eller mer, stressreaksjon i pars interartikularis. Innenfor friidrett var forekomsten 47%. Dette peker på en klar sammenheng mellom visse typer aktivitet og risiko for å utvikle denne spesifikke skaden.1,4
Hvorfor oppstår tilstanden kun hos unge utøvere?
Tykkelsen på pars interartikularis øker med alderen.5,6 Pars har ikke nådd full styrke når de går gjennom puberteten og perioden som unge voksne. Barn og unge voksne har mer elastiske mellomvirvelskiver i forhold til voksne, noe som også øker stresset på pars interartikularis.2,3 Utøvere i denne aldersgruppen gjennomgår i tillegg en periode med stor utvikling i fysisk kapasitet. De løper raskere, hopper høyere og løfter tyngre. Samlet kan dette være med på å forklare hvorfor disse skadene nesten utelukkende oppstår hos unge idrettsutøvere. Gjennomsnittsalderen for diagnostisering av skaden er mellom 15 og 16 år.7,8
Beinhelse
Energi-tilgjengelighet er svært viktig for beinhelsen. Lav energitilgjengelighet over tid, eller REDs, gir økt risiko for å utvikle stressreaksjoner i skjelettet. Stressreaksjoner i pars interartikularis ser imidlertid ikke ut til å være like knyttet til energi-tilgjengelighet og hormonstatus som stressreaksjoner i andre deler av skjelettet.
MR undersøkelse
Billeddiagnostisk undersøkelse med MR er den mest følsomme undersøkelsen for tidlig påvisning av stressreaksjoner i bein. Dette er derfor førstevalget for billeddiagnostikk ved mistanke om skade i pars interartikularis. Påvisning av beinmargødem er et tidlig tegn på stressreaksjon, og også en forutsetning for tilheling. Undersøkelsen påviser også andre aktuelle differensialdiagnoser. Moderne MR maskiner med høyt magnetfelt (1,5 Tesla), og dedikerte protokoller, fremstiller også frakturlinjer tilfredsstillende.14,15,16 I motsetning til voksne har 90% av unge utøvere med ryggsmerter radiologisk påvisbar patologi i columna som kan forklare smertene.17 Ettersom kliniske tester er usikre, og at MR viser skaden i de tidlige stadiene, bør det være lav terskel for å MR-utrede unge utøvere med aktuelle symptomer.
MR klassifisering
Hollenbergs klassifikasjon er den mest brukte klassifiseringen for stressreaksjon i pars interartikularis.18
Hva betyr MR funnene?
MR er svært sensitivt for å påvise væske, og dermed beinmargsødem. Beinmargsødem er et uspesifikt, men viktig tegn på aktivitet i beinet. En stressreaksjon i pars starter med resorpsjon av kortikalt bein gjennom remodelleringsprosessen. Undersøkelsen er imidlertid dårligere egnet til å vise resorpsjon. Fremstilling av beinmargsødem er dermed et indirekte tegn på at det foregår resorpsjon av det kortikale beinet. Det betyr at den fysiologiske prosessen i kortikalt bein vil ha kommet lenger enn det som viser på MR. Konsekvensen av dette er at en grad 1, som kun viser beinmargsødem, også krever en lang periode med belastningsstyring.
MR oppfølging
Det tas ikke rutinemessig kontroll-MR av disse skadene. Rester av beinmargsødem vil henge igjen i relativt lang tid etter skaden, og det kan være vanskelig å vurdere det morfologiske bildet av reparasjonsområdet. Oppfølgingsbilder kan vurderes dersom det oppstår smerter i løpet av retur til idretts fasen. Ut over dette styres rehabiliteringsprosessen etter forventet tid til tilheling for de ulike graderingene i Hollenbergs klassifikasjon.
Hollenberg Grad 4
Ved en grad 4 er det normal ikke potensiale for tilheling av skaden. En kronisk spalte i pars høres dramatisk ut. Det er imidlertid viktig å vite at dette normalt ikke er noe stort hinder for verken trening eller en idrettskarriere. Vi har flere utøvere som presterer på det høyeste nivået innen idretten sin med denne tilstanden. Det gis normalt ingen restriksjoner i trening for utøvere med kronisk spalte i pars interartikularis.
Mulige konsekvenser
Det kan være en økt risiko for hyppigere periodevise ryggsmerter med denne tilstanden. Disse håndteres som andre uspesifikke ryggsmerter med relativ avlastning, eller belastningsstyring, til symptomene er lave og under kontroll. Spalte på en side av pars gir økt belastning på motsatt siden, og dermed økt risiko for bilateral spalte. Ved bilateral spalte i pars er det også en mulighet for glidning, men dette forekommer svært sjeldent. Dersom symptomene øker, og det er indikasjon for det, kan en ved behov gjøre en ny billeddiagnostisk undersøkelse for å se på status. Dette gjelder hovedsakelig for yngre pasienter. Det er ingen sammenheng mellom korsryggsmerter og spondylolyse hos voksne.24
Rehabilitering av Hollenberg grad 1-3
En stressreaksjon er en skade i beinet som oppstår på grunn av for høyt stress over tid. Skadene repareres via remodelleringsprosessen, og for at denne skal få gjort jobben krever dette redusert belastning over tid. Det er ingen øvelser eller trening som gjør at prosessen går raskere. Tilhelingen kan imidlertid forsinkes, eller utebli helt, dersom avlastningen ikke er tilstrekkelig. En forsøker å opprettholde fysisk kapasitet etter beste evne, men treningsbelastningen må styres slik at skadeområdet ikke belastes for hardt.
Mulige komplikasjoner
For unge utøvere som har pådratt seg en stressfraktur i pars interartikularis, er tilheling av skaden en topp prioritet. En eksisterende kronisk spalte på den ene siden, øker risikoen for å utvikle en stressfraktur på den motsatte siden på grunn av forhøyet stressnivå.9,10 En bilateral spalte kan føre til risiko for anterolistese (fremover-glidning av en ryggvirvel), som igjen kan medføre nevrologiske komplikasjoner gjennom foramenstenose og kompresjon av nerveroten. Dette er svært sjeldent, men målet for rehabilitering av pasienter med stressfrakturer i pars er fullstendig tilheling av frakturen. Tidlig diagnose av skadene er viktig. Jo tidligere i forløpet de blir oppdaget, jo større sjanse er det for tilheling.4,11,12
Smerter i rehabilitering
Smertene ved disse skadene varierer, og smerte er generelt en dårlig indikator for tilheling. I de fleste tilfellene vil smertene avta raskere enn tilhelingen av skadestedet. Rehabiliteringen ved stressreaksjon grad 1-3 er derfor tidsstyrt, ikke symptomstyrt.17
Rehabiliteringsprotokoller
Det er mangel på konsensus i litteraturen angående rehabilitering av stressreaksjon i pars interartikularis, og de fleste av anbefalingene er bare svakt understøttet av forskning.10
Kristiansand Fysioterapi benytter en tidsstyrt avlastningsperiode basert på Hollenbergs MR klassifisering. Ut fra litteraturen vil et lite antall pasienter med grad 2-3 utvikle full fraktur, eller ikke få tilheling av skaden, til tross for avlastning.20
Generell tidslinje for belastningsstyring basert på MR funn
Prognose
Basert på forskningen som foreligger kan en forvente høy sannsynlighet for tilheling i tidlig fase. Prognosen er noe dårligere for høyere graderinger. Kronisk spalte på motsatt side i samme nivå, eller i andre nivåer reduserer sannsynlighet for tilheling.21,22
Belastningsstyring
Det ikke finnes ingen universal plan for rehabilitering av stressreaksjoner i pars interartikularis som passer for alle utøvere. Alle rehabiliteringsplaner må tilpasses den enkelte pasient basert på faktorer som blant annet idrett og motoriske forutsetninger. Nedenfor følger en generell plan som en kan ta utgangspunkt i. Generelle retningslinjer tilsier en total varighet på rehabiliteringen på 3-5 måneder19 med variasjon på bakgrunn av MR klassifikasjon.
Første 4 uker:
Utøver tas ut av all trening. En kan starte med enkle øvelser for bekkenkontroll basert på pasientens grunnferdigheter. Pasienten kan opprettholde normalt liv i hverdagen, men unngå aktiviteter med repetert ekstensjon og rotasjon/rotasjonsmoment.
Fra uke 4:
Pasienten kan starte med lett trening på ergometersykkel. Progresjon av øvelser for bekkenkontroll dersom pasienten har gode nok grunnferdigheter. Progresjonen kan for eksempel være overgang til knestående og stående posisjon. Dette er også tiden for å sette i gang tiltak for tøyning av hofteleddsbøyer og hamstrings dersom det er behov for det. En kan også starte med innledende styrketrening som ikke belaster pars interartikularis.
Fra uke 8:
Progresjon til alternativ utholdenhetstrening med moderat belastning, for eksempel trening på ellipsemaskin. Vedlikehold av motoriske grunnferdigheter, og progresjon av bekkenkontroll i stående relatert til idrett som utøveren skal tilbake til.
Fra uke 10:
Pasienten kan nå starte innledende lavbelastet idrettsspesifikk trening. Her vektlegges gradvis økning av volum før intensitet.
Fra uke 12-14 (uke 14-16 for pasienter med grad 2-3)
Gradvis progresjon mot retur til idrett. En legger i denne fasen vekt på å gradvis øke volum før intensitet. Når en øker intensiteten, må varigheten midlertidig kortes ned. Pass på å unngå for mange repeterte bevegelser med ekstensjon og rotasjon eller rotasjonsmoment.
Retur-til-idrettsfase
Ved retur til idrett er det viktig å øke belastningen gradvis. I starten vil det være redusert belastning med hensyn til totalt treningsvolum, og redusert intensitet i treningen. Periodiseringen i denne fasen er viktig, og det kan være hensiktsmessig å dele opp den første fasen med 2-3 uker med økt belastning etterfulgt av en uke med redusert belastning som kan gjentas 2-3 runder.
Ernæring i rehabiliteringsperioden
Det er viktig å optimalisere ernæring under tilhelingsprosessen av stressreaksjoner. De viktigste faktorene er energitilgjengelighet, kalsium og vitamin D. Sørg derfor for regelmessig inntak av næring gjennom dagen.
Kalsium
Med hensyn til kalsium er det anbefalt et totalinntak av kalsium på 1500 mg/dag. Generelt bør alle utøvere innta minst 3 porsjoner med meieriprodukter daglig for å få i seg nok kalsium gjennom kosten. Dette kan for eksempel være en yoghurt, en skive med ost som pålegg, og ett glass melk. Etter IOCs anbefalinger kan utøvere som har fått diagnostisert en stressreaksjon gjerne innta 500 mg kalsium morgen og kveld.25-27
Vitamin D
I Norge er det en utfordring med lave vitamin D-verdier i befolkningen generelt. Vitamin D er viktig, også for tilheling av stressreaksjoner. Utøvere bør innta ekstra vitamin D dersom resultatene av blodprøver viser 25(OH)d <75. Etter Olympiatoppens retningslinjer bør verdier <50 supplementers med 50-100ug vitamin D3 daglig. Verdier mellom 50-75 supplementeres med 40-60 ug/dag. Verdier >75 optimaliseres med vitamin D-inntak gjennom kosten, i tillegg kan en innta 10-20 ug/dag for vedlikehold.
Aspekter som en bør ta hensyn til i rehabiliteringen
En optimal rehabiliteringsstrategi for pasienter med stressreaksjon i pars interartikularis er ennå ikke etablert. Det er viktig med en nøye planlagt strategi for belastningsstyring og gradvis tilbakeføring til idrett for å sikre en vellykket rehabilitering. Her er noen nøkkelpunkter:
Individualisert tilnærming
Hver pasient er unik, og rehabiliteringsplanen bør derfor tilpasses individuelt. Dette gjelder spesielt med hensyn til idrettsspesifikke behov.
Belastningsstyring
Det er avgjørende å styre belastningen nøye gjennom hele rehabiliteringsprosessen for å unngå overbelastning av pars interartikularis
Bevegelsesmønstre
Forbedring av bevegelsesmønstre kan være nyttig basert på en biomekanisk vurdering, spesielt dersom visse mønstre kan ha bidratt til at skaden oppsto.
Bevegelighet og utholdenhet
Forskning har vist at mange pasienter med stressfrakturer i pars interartikularis har nedsatt fleksibilitet, spesielt i iliopsoas, rectus femoris, og hamstrings. Det er også enkelte forfattere som påpeker nedsatt utholdenhet i kjernemuskulaturen. Dette er faktorer som en kan jobbe med i løpet av rehabiliteringsperioden.10,29
Belastningsfordeling i ryggsøylen
Forståelse av hvordan krefter overføres og fordeles i ryggsøylen, spesielt mellom intervertebralskivene og fasettleddene, er viktig for å tilpasse aktiviteter og øvelser i rehabiliteringen og i retur til idrett. Kreftene fordeles i hovedsak mellom skiven og fasettleddene.30
I stående bærer intervertebralskivene mesteparten av belastningen. Fordelingen mellom skivene og fasettleddene varierer imidlertid med stilling og retning av bevegelse.6 I fleksjon faller mesteparten av belastningen på skiven, mens det ved ekstensjon legges større belastning på fasettleddene, spesielt i nedre del av lumbalcolumna (L4-S1).30 Det er også her de fleste skadene oppstår.31
Belastningsfordeling pars
Stressreaksjonene i pars interartikularis oppstår først i fremre kortikalis av pars interartikularis.14 Stresset på denne delen av pars er dobbelt så høyt som på den dorsale delen i ekstensjon.5 Skaden antas å oppstå som følge av repeterte skjærkrefter fra kontakten mellom øvre og nedre fasettledd på to tilstøtende ryggvirvler.32
Kadaverstudier som har undersøkt belastningen på pars interartikularis, viser økt belastning ved ekstensjon og ved rotasjonsmoment, med liten tilleggsbelastning som følge av aksiale krefter.33,34 Repeterte fleksjons- og ekstensjonsbevegelser skaper vekslende stress i pars og innebærer høy belasting på pars.34 En annen interessant observasjon er at bevegelse i horisontal- og frontalplanet har vist høyere belastning på fasettleddene enn bevegelse i sagittalplanet. Spesielt lateralfleksjon i kombinasjon med ipsilateral rotasjon øker belastningen.6 Økende rotasjonsmoment vil også øke belast ingen på pars.
Trening av mage- og ryggmuskulatur
Vedlikehold og styrking av mage- og ryggmuskulaturen kan være nyttig. Vær imidlertid nøye med utvalg av øvelser slik at man ikke overstiger grenser for belastning på pars interartikularis. På grunn av korte momentarmer vil aktivering av trunkusmuskulaturen utøve store aksiale kompresjonskrefter på virvelsøylen. Disse vil fordeles på mellomvirvelskiven og fasettleddene.36 Dette gjelder både for stående og liggende posisjoner.
Push-up posisjoner
Push-up på stabilt underlag øker ikke kompresjonskreftene på fasettleddene over anbefalt grense på 1 kN, mens push-up på ustabilt underlag kan overstige anbefalt kompresjonsbelastning på 3,4 kN.37 For pasienter som er i rehabilitering for stressreaksjon i pars er det viktig at pasienten klarer å holde en nøytral posisjon i virvelsøylen under utførelse.
Lumbale multifider
Det er vist at lumbale multifider atrofierer etter ryggsmerter, og flere studier har funnet økt grad av fettinfiltrasjon i lumbale multifider hos pasienter med langvarige ryggplager. Nedsatt motorisk kontroll og styrke gir redusert evne til å fordele og absorbere krefter.38 Fettinfiltrasjon i lumbale multifider er sterkt korrelert med lumbale ryggsmerter hos voksne, og antas å kunne ha betydning ved retur til idrett hos noen idrettsutøvere med stressreaksjon i pars interartikularis. 38,39 Vedlikeholdstrening av erector spinae-muskulaturen kan derfor være viktig i rehabiliteringen av stressreaksjoner i pars interartikularis. Ryggekstensjon i mageleie på gulv aktiverer ekstensormuskulaturen i ryggen kraftig, men øker også kompresjonskreftene. Øvelser med bevegelse av enten trunkus eller underekstremitetene alene antas å være tryggere. Lumbale multifider ser også ut til å være mindre aktive under isometrisk hold enn ved dynamisk bevegelse.40 En kan her tenke en progresjon fra statiske hold til dynamisk bevegelse senere i rehabiliteringen.
Referanser
1 Selhorst, M., Fischer, A. & MacDonald, J. Prevalence of Spondylolysis in Symptomatic Adolescent Athletes: An Assessment of Sport Risk in Nonelite Athletes. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 29, 421-425, doi:10.1097/jsm.0000000000000546 (2019).
2 Grazina, R. et al. Return to play after conservative and surgical treatment in athletes with spondylolysis: A systematic review. Phys Ther Sport 37, 34-43, doi:10.1016/j.ptsp.2019.02.005 (2019).
3 Grodahl, L. H. et al. Diagnostic utility of patient history and physical examination data to detect spondylolysis and spondylolisthesis in athletes with low back pain: A systematic review. Manual therapy 24, 7-17, doi:10.1016/j.math.2016.03.011 (2016).
4 Gagnet, P., Kern, K., Andrews, K., Elgafy, H. & Ebraheim, N. Spondylolysis and spondylolisthesis: A review of the literature. Journal of orthopaedics 15, 404-407, doi:10.1016/j.jor.2018.03.008 (2018).
5 Terai, T. et al. Spondylolysis originates in the ventral aspect of the pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. The Journal of bone and joint surgery. British volume 92, 1123-1127, doi:10.1302/0301-620x.92b8.22883 (2010).
6 Popovich, J. M., Jr. et al. Lumbar facet joint and intervertebral disc loading during simulated pelvic obliquity. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 13, 1581-1589, doi:10.1016/j.spinee.2013.04.011 (2013).
7 Sairyo, K. et al. Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of stress fracture at the contralateral pedicle and pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. Am J Sports Med 33, 583-590, doi:10.1177/0363546504269035 (2005).
8 Wang, J. P. et al. Finite element analysis of the spondylolysis in lumbar spine. Bio-medical materials and engineering 16, 301-308 (2006).
9 Yamashita, K. et al. Utility of STIR-MRI in Detecting the Pain Generator in Asymmetric Bilateral Pars Fracture: A Report of 5 Cases. Neurologia medico-chirurgica, doi:10.2176/nmc.cr.2017-0123 (2017).
10 Tsirikos, A. I. & Garrido, E. G. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. The Journal of bone and joint surgery. British volume 92, 751-759, doi:10.1302/0301-620x.92b6.23014 (2010).
11 Alqarni, A. M., Schneiders, A. G., Cook, C. E. & Hendrick, P. A. Clinical tests to diagnose lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: A systematic review. Physical Therapy in Sport, doi:10.1016/j.ptsp.2014.12.005 (2015).
12 Sundell, C. G., Jonsson, H., Adin, L. & Larsen, K. H. Clinical examination, spondylolysis and adolescent athletes. International journal of sports medicine 34, 263-267, doi:10.1055/s-0032-1321723 (2013).
13 Gregg, C. D., Dean, S. & Schneiders, A. G. Variables associated with active spondylolysis. Phys Ther Sport 10, 121-124, doi:10.1016/j.ptsp.2009.08.001 (2009).
14 Kaneko, H., Murakami, M. & Nishizawa, K. Prevalence and clinical features of sports-related lumbosacral stress injuries in the young. Archives of orthopaedic and trauma surgery 137, 685-691, doi:10.1007/s00402-017-2686-y (2017).
15 Dhouib, A., Tabard-Fougere, A., Hanquinet, S. & Dayer, R. Diagnostic accuracy of MR imaging for direct visualization of lumbar pars defect in children and young adults: a systematic review and meta-analysis. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, doi:10.1007/s00586-017-5305-2 (2017).
16 Ganiyusufoglu, A. K., Onat, L., Karatoprak, O., Enercan, M. & Hamzaoglu, A. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging versus computed tomography in stress fractures of the lumbar spine. Clinical radiology 65, 902-907, doi:10.1016/j.crad.2010.06.011 (2010).
17 Cg, S., H, J., L, Å. & K, L. Stress Fractures of Pars Interarticularis in Adolescent Athletes a Classification System with MRI and CT Enabling Evaluation of The Healing Process. Journal of Exercise, Sports & Orthopedics 5, 1-6, doi:10.15226/2374-6904/5/1/00169 (2018).
18 Hollenberg, G. M., Beattie, P. F., Meyers, S. P., Weinberg, E. P. & Adams, M. J. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system. Spine 27, 181-186 (2002).
19 Standaert, C. J. & Herring, S. A. Expert opinion and controversies in sports and musculoskeletal medicine: the diagnosis and treatment of spondylolysis in adolescent athletes. Arch Phys Med Rehabil 88, 537-540, doi:10.1016/j.apmr.2007.01.007 (2007).
20 Yamane, T., Yoshida, T. & Mimatsu, K. Early diagnosis of lumbar spondylolysis by MRI. The Journal of bone and joint surgery. British volume 75, 764-768 (1993).
21 Sakai, T. et al. Conservative Treatment for Bony Healing in Pediatric Lumbar Spondylolysis. Spine 42, E716-e720, doi:10.1097/brs.0000000000001931 (2017).
22 Morita, T., Ikata, T., Katoh, S. & Miyake, R. Lumbar spondylolysis in children and adolescents. The Journal of bone and joint surgery. British volume 77, 620-625 (1995).
23 McCleary, M. D. & Congeni, J. A. Current concepts in the diagnosis and treatment of spondylolysis in young athletes. Current sports medicine reports 6, 62-66 (2007).
24 Andrade, N. S., Ashton, C. M., Wray, N. P., Brown, C. & Bartanusz, V. Systematic review of observational studies reveals no association between low back pain and lumbar spondylolysis with or without isthmic spondylolisthesis. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 24, 1289-1295, doi:10.1007/s00586-015-3910-5 (2015).
25 Thein-Nissenbaum, J. & Hammer, E. Treatment strategies for the female athlete triad in the adolescent athlete: current perspectives. Open Access J Sports Med 8, 85-95, doi:10.2147/OAJSM.S100026 (2017).
26 Mountjoy, M. et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad–Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med 48, 491-497, doi:10.1136/bjsports-2014-093502 (2014).
27 Ackerman, K. E., Skrinar, G. S., Medvedova, E., Misra, M. & Miller, K. K. Estradiol levels predict bone mineral density in male collegiate athletes: a pilot study. Clin Endocrinol (Oxf) 76, 339-345, doi:10.1111/j.1365-2265.2011.04212.x (2012).
28 Giffin, K. L., Knight, K. B., Bass, M. A. & Valliant, M. W. Predisposing Risk Factors and Stress Fractures in Division I Cross Country Runners. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association, doi:10.1519/jsc.0000000000002408 (2017).
29 Iwaki, K. et al. Physical features of pediatric patients with lumbar spondylolysis and effectiveness of rehabilitation. J Med Invest 65, 177-183, doi:10.2152/jmi.65.177 (2018).
30 Naserkhaki, S., Jaremko, J. L., Adeeb, S. & El-Rich, M. On the load-sharing along the ligamentous lumbosacral spine in flexed and extended postures: Finite element study. Journal of biomechanics 49, 974-982, doi:10.1016/j.jbiomech.2015.09.050 (2016).
31 Lawrence, K. J., Elser, T. & Stromberg, R. Lumbar spondylolysis in the adolescent athlete. Physical Therapy in Sport 20, 56-60, doi:https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.04.003 (2016).
32 Howarth, S. J. & Callaghan, J. P. Towards establishing an occupational threshold for cumulative shear force in the vertebral joint – an in vitro evaluation of a risk factor for spondylolytic fractures using porcine specimens. Clin Biomech (Bristol, Avon) 28, 246-254, doi:10.1016/j.clinbiomech.2013.01.003 (2013).
33 Kuo, C. S. et al. Biomechanical analysis of the lumbar spine on facet joint force and intradiscal pressure–a finite element study. BMC musculoskeletal disorders 11, 151, doi:10.1186/1471-2474-11-151 (2010).
34 Green, T. P., Allvey, J. C. & Adams, M. A. Spondylolysis. Bending of the inferior articular processes of lumbar vertebrae during simulated spinal movements. Spine 19, 2683-2691 (1994).
35 Rankine, J. J. & Dickson, R. A. Unilateral spondylolysis and the presence of facet joint tropism. Spine 35, E1111-1114, doi:10.1097/BRS.0b013e3181de8b72 (2010).
36 Arjmand, N., Gagnon, D., Plamondon, A., Shirazi-Adl, A. & Lariviere, C. Comparison of trunk muscle forces and spinal loads estimated by two biomechanical models. Clin Biomech (Bristol, Avon) 24, 533-541, doi:10.1016/j.clinbiomech.2009.05.008 (2009).
37 Beach, T. A., Howarth, S. J. & Callaghan, J. P. Muscular contribution to low-back loading and stiffness during standard and suspended push-ups. Human movement science 27, 457-472, doi:10.1016/j.humov.2007.12.002 (2008).
38 Winslow, J., Getzin, A., Greenberger, H. & Silbert, W. Fatty Infiltrate of the Lumbar Multifidus Muscles Predicts Return to Play in Young Athletes With Extension-Based Low Back Pain. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, doi:10.1097/jsm.0000000000000483 (2017).
39 Kjaer, P., Bendix, T., Sorensen, J. S., Korsholm, L. & Leboeuf-Yde, C. Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Medicine 5, 2-2, doi:10.1186/1741-7015-5-2 (2007).
40 De Ridder, E. M., Van Oosterwijck, J. O., Vleeming, A., Vanderstraeten, G. G. & Danneels, L. A. Posterior muscle chain activity during various extension exercises: an observational study. BMC musculoskeletal disorders 14, 204, doi:10.1186/1471-2474-14-204 (2013).