Av: Erik Iversen og Arne Larmo
Apofyser og skjelettets utvikling
For å forstå hva apofyseskader i bekkenet er, krever dette en grunnleggende kunnskap om hvordan skjelettet vokser. Skjelettets utvikling og vekst er en fascinerende prosess. Alle bein i kroppen starter som hyalinbrusk som senere forbeines via ossifikasjonssentre i brusken. Apofysene dannes via egne forbeiningssentre, som da ender med kortikalt bein som er adskilt fra moderbeinet via en fyse, eller vekstsone. På apofysene sitter innfestningen av sener og leddbånd. Dette er en smart design som gjør at skjelettet kan vokse uten at kroppen trenger å lage nye fester for sener og ligamenter.
Beinmetabolismen hos barn og unge er mer kompleks enn hos voksne. I tillegg til remodelleringsprosessen som erstatter gammelt eller skadet bein, vokser bein i lengde gjennom endochondral ossifikasjon, og i bredde og form via beinmodellering. Ved modellering jobber osteoklastene og osteoblastene på ulike overflater av beinet.
Fra Gasser og Kneissel 2017.
Osteoblastene legger ned beinmatrix på den ytre periostale overflaten, mens osteoklastene resorberer bein fra den indre endokortikale overflaten. Det betyr at de kan arbeide kontinuerlig med hver sin del av prosessen. Modellering gir også økning i beinmasse da osteoklastene resorberer mindre bein enn det som legges ned av osteoblastene, og er derfor en effektiv metode for breddevekst av skjelettet.
Når for eksempel bekkenet vokser i bredde, må også apofysene henge med på denne veksten. Dette skjer via endochondral ossifikasjon, som er samme metode som brukes ved lengdeveksten av lange rørknokler. Fysen skyver da apofysen foran seg, og holder tritt med breddeveksten av den aktuelle knokkelen. 3,4
Fyser og vekst
Fysene, eller vekstsonene, er komplekse brusklignende strukturer som er essensielle for skjelettets vekst.
Fysen, eller vekstskiven, er organisert i forskjellige soner. Nærmest epifysen, den enden av beinet som ligger nærmest leddene, finner vi en sone med hvilende chondrocytter, også kjent som stamceller. Disse cellene er i utgangspunktet inaktive, men har potensialet til å dele seg og bidra til beinveksten.
Når disse stamcellene beveger seg inn i proliferasjonssonen, begynner de å dele seg, og de organiserer seg i kolonner som peker i retning av beinets vekst. Etter denne fasen med aktiv celledeling, går cellene inn i en ny fase hvor de differensierer, eller spesialiserer seg, og øker i størrelse. Dette markerer overgangen til den hypertrofiske sonen.
Beinveksten drives i stor grad av aktiviteten i den proliferative og hypertrofiske sonen. Her «skyves» epifysen bort fra vekstskiven, noe som bidrar til beinets lengdevekst, eller for apofysene, breddevekst. I den endochondrale sonen, begynner brusk å omdannes til bein nær metafysen.
Fra Eastwood et al 2011
Når beinets vekst nærmer seg slutten, reduseres produksjonen av ny brusk, og fysen blir smalere. Til slutt opphører den endochondrale ossifikasjonen, og vekstskiven lukker seg. Dette betyr at beinet ikke lenger kan vokse. På stedet hvor fysen engang var, dannes det en subchondral beinplate, som er kjennetegnet ved horisontale trabekler.3,6
Apofyseskader i bekkenet
Skader på apofysene i bekkenet kan oppstå hos utøvere aldersgruppen 14-25 år. De ulike apofysene lukkes normalt på forskjellige alderstidspunkt, og det er nyttig å ha oversikt over tidspunktene for dette.
Utvikling av apofyseskader i bekkenet
Stressreaksjoner og avulsjoner av apofysene oppstår som følge av for stort drag på apofysen over tid. Dette gir strukturelle endringer i vekstsonen ved økt chondrocytt proliferasjon og reduksjon av endochondral ossifikasjon. I tillegg skjer en reparativ respons med innvekst av kar og margødem på metafysesiden. Dette fremstilles på MR som økt signalintensitet i en breddeforøket fyse, og beinmargsødem i tilgrensende moderbein.7
Kronisk repetitivt stress er en risikofaktor både for akutte avulsjoner og stressreaksjoner i apofysene. Klinisk gir stressreaksjonene gradvis økende smerter i det affiserte området uten forutgående traume. Dette er i motsetning til avulsjonsskadene som har en traumatisk start.
Mange ser imidlertid på apofyseskadene som et kontinuum fra stressreaksjon, via partiell avulsjon, til avulsjonsfraktur med diastase. Skadene gir smerte og lokal hevelse over det involverte området som forverres ved fysisk aktivitet og passiv tøyning av muskler som fester til den aktuelle apofysen. Symptomene avtar ved hvile.
Rehabilitering av apofyseskader i bekkenet
De aller fleste skadene behandles konservativt med belastningsstyring, og de har som regel god prognose. Langvarige plager kan innimellom forekomme, spesielt dersom skaden ikke fanges opp og rehabiliteres. Kirurgi kan være aktuelt hos pasienter med non-union avulsjonsfraktur med diastase eller eksostose, men skadene behandles i all hovedsak konservativt.7
Denne tilstanden har tidligere noe misvisende blitt kalt apofysitt. «-itt» termen bør være reservert for inflammatoriske tilstander. Det anbefales derfor å bruke betegnelsen stressreaksjon i apofysen for å understreke at dette er en belastningsskade forårsaket av vedvarende høy belastning.
Diagnostisering av stressreaksjoner i apofysene kan være utfordrende dersom det går lang tid før diagnosen stilles. Skaden kan da ligne på neoplastisk sykdom ved billedundersøkelse. Heterogene områder med umoden kallus og ossøs resorpsjon kan normalt forekomme under tilhelingsprosessen, spesielt i den sub-akutte fasen. Differensialdiagnoser bør inneholde mulighet for infeksjon eller Ewings’s sarkom.7
Billeddiagnostikk
MR er førstevalget ved mistanke om stressreaksjon eller avulsjonsskade på apofyse. Undersøkelsen gir nøyaktig fremstilling av patologi i bløtdeler, og har svært høy sensitivitet for påvisning av beinmargsødem som er en tidlig indikasjon på stressreaksjon. Fysen fremstilles da lysere og bredere enn normalt, med beinmargsødem i moderbeinet. Ved apofyse-avulsjon vil MR påvise eventuell retraksjon, hvilket kan være nyttig ved vurdering av indikasjon for kirurgi.14
CT har begrenset nytte ved utreding av stressreaksjoner i bekkenet i tidlig fase da undersøkelsen ikke viser beinmargødem. Undersøkelsen er nøyaktig for fremstilling av ossifisert apofyse, og viser også eventuell kallus eller heterotopisk ossifikasjon (forbeining i bløtvev). Av strålehygieniske årsaker anvendes vanligvis ikke CT for denne pasientgruppen.14
Områder for apofyseskader i bekkenet
Spina iliaca anterior inferior (SIAI) apofysen
Stressreaksjoner i SIAI apofysen er den vanligste av apofyseskadene i bekkenet og står for 33% av skadene. SIAI er festepunktet for rectus femoris’ direkte hode, mens det reflekterte hodet fester på øvre kant av acetabulum. Gitt muskelens biartikulære funksjon, er skademekanismen ofte assosiert med ekstensjon over hofteleddet samtidig ned knefleksjon, eller ekstensjonsmoment. Dette er typisk for aktiviteter som sprint, hopp eller spark. Skaden oppstår hovedsakelig hos utøvere i alderen 13-15 år som deltar i idretter som involverer nevnte bevegelsesmønstre. Apofysen lukkes normalt mellom 16 og 18 års alder.
Pasienter vil oppleve smerte ved direkte palpasjon av det anteriore hofteleddsområdet, og symptomene reproduseres ved aktiv hoftefleksjon, eventuelt forsterket ved samtidig kneekstensjon.
MR er førstevalg ved billeddiagnostisk undersøkelse. Undersøkelsen fremstiller beinmargsødem og forandringer i fysen. Ved avulsjon fremstiller MR det avulserte fragmentet, retraksjon av muskelen og tilhørende bløtdelsskade. Skadene kan ofte gi stor blødning, og heterotopisk kallus-dannelse kan innimellom gi femuroacetabular impingement hos disse pasientene.
Rehabiliteringen er primært konservativ, med fokus på belastningsstyring og gradvis økning av belastning innenfor smertegrensen. Rehabiliteringsperioden varierer fra 2 til 5 måneder. For tilfeller hvor avulsjonsfragmentet og apofysen har en diastase på over 15-20 mm, bør kirurgisk intervensjon vurderes. 13,16
Tuber ischi apofysen
Tuber ischi apofysen er festet for hamstringsmuskulaturen, og opptil 30% av apofyseskadene i bekkenregionen oppstår i dette området. Lukkingen av fysen starter rundt 11 år for jenter og fullføres innen 17-årsalderen. Hos gutter starter denne prosessen ved cirka 12 år og apofysen er vanligvis lukket ved 18 års alder. Skadene oppstår hyppigst i aldersgruppen 13-16 år.19 Symptomer ved skader på tuber ischi apofysen er smerter i seteregionen og proksimale lår.
Stressreaksjoner i apofysen utvikles gradvis. Symptomene forverres under belastning, og avtar ved hvile. Konservativ behandling, primært fokusert på belastningskontroll innenfor smerteterskelen, er standard tilnærming. Rehabiliteringstiden varierer, og kan strekke seg over flere måneder, avhengig av skadens alvorlighetsgrad.
Skademekanismen ved avulsjonsfrakturer er som oftest kraftig aktivering av hamstrings ved samtidig fleksjon over hofteleddet som ved spark, eller ved kraftig forlenging som ved spagat i turn.18 Symptomene ved akutte avulsjoner kan være voldsomme og pasienten kan noen ganger ha problemer med å gå. Smertene er typisk mer uttalt ved sitting enn i stående posisjon.
Ved avulsjonsskade av tuber ischi kan det oppstå komplikasjon i form av irritasjon av isjiasnerven, enten i fra det avulserte beinfragmentet eller fra heterotopisk ossifikasjon.
Stressreaksjoner og avulsjoner av tuber ischi gir vanligvis betydelig større plager og lengre rehabiliteringstid enn avulsjoner av SIAS og SIAI.13
Dersom det er stor diastase mellom apofysen og det avulserte fragmentet, det vil si mer enn 15-20mm, bør kirurgisk behandling vurderes.13,16
MR er førstevalg ved billeddiagnostisk undersøkelse. Ved lavgradig avulsjon av tuber ischi fremstilles denne som et buet beinfragment som ligger tett inn mot tuber ischi.
Spina iliaca anterior superior (SIAS) apofysen
SIAS er festet for sartorius Skader i dette området er relativt vanlig og utgjør 28% av skadene på apofysene i bekkenet.15 Skadene rammer hovedsakelig utøvere aldersgruppen 13-15 år som driver med idrett som inneholder sprint og hopp. Apofysen lukkes vanligvis ved 16-18 års alder.16
Ved klinisk undersøkelse vil det være smerte ved palpasjon like nedenfor anteriøre aspekt av crista iliaca. Anamnese og klinisk undersøkelse er vanligvis nok til å stille diagnosen.
Ved behov for billeddiagnostisk er MR førstevalg ved utredning. Undersøkelsen er sensitiv for å avdekke mindre skader, og viser i tillegg grad av bløtdelsskade og retraksjon av sartorius-senen.
Meralgia parastetica kan være en komplikasjon ved disse skadene da de ofte medfører et stort hematom og kan produsere kraftig kallus. Dette kan gi kompresjon mot lårets laterale hudnerve (n. cutaneus lateralis) og kan gi smerter, nummenhet, prikking eller svie på lateralsiden av låret.
Skadene behandles i hovedsak konservativt med belastingsstyring og progressivt økende belasting innenfor smertegrensen. Rehabiliteringstiden er 2-5 måneder.
Dersom det er stor diastase mellom apofysen og det avulserte fragmentet, det vil si mer enn 15-20mm, bør kirurgisk behandling vurderes.13,16
Crista iliaca apofysen
Avulsjonsskader på crista iliaca er sjeldne, og utgjør kun 2% av apofyseskadene i bekkenet.15 Ossifikasjonen av apofysen starter ved 13 års alder hos jenter og 14 års alder hos gutter. De fleste lukkes innen 18 år, men da med ikke fullstendig ossifikasjon hos 27% av jentene og 20% av guttene.17
Skaden oppstår vanligvis etter kraftig kontraksjon av de laterale/skrå magemusklene som fester seg på apofysen.
Skaden har som oftest akutt oppstart. Pasienten er palpasjonsøm mot crista iliaca og har smerter ved vektbæring.
Pubis-apofysen
Det utvikles et sekundært ossifikasjonssenter med en apofyse i den anteromediale delen av pubis, under leddkapselen og feste for adduktor longus og adduktor brevis. Gjennom veksten gjennomgår apofyse-brusken endochondral ossifikasjon, og det utvikles irregulære øyer langs den subchondrale overflaten. Ossifikasjon av fysen starter rundt 16 års alder og apofysen lukkes normalt rundt 21 års alder.
Drag fra adduktormuskulaturen gir stress på pubisapofysen. Utredning med tanke på apofyseskade vs stressreaksjon i modent bein kan være utfordrende. Særlig med tanke på at aopfysen lukkes sent.
Avulsjonsskader og stressreaksjoner i pubisapofysen er sjeldent et resultat av én kraftig kontraksjon. Skaden oppstår over tid på grunn av kronisk høy belastning og repetitive mikrotraumer som følge av drag fra adduktormuskulaturen. De oppstår gjerne i idretter som fotball, ishockey og tennis. Skadene varierer fra lavgradig partiell ruptur til komplett avulsjon med retraksjon av muskelen og gir relativt uspesifikke smerter i lysken.
Stressreaksjoner i os pubis hos voksne utøvere
Hos utøvere som har et ferdig utvokst skjelett og lukkede apofyser kan det oppstå stressreaksjoner i ramus pubis, ofte inn mot symfysen. Disse er også forårsaket av drag fra adduktorene og oppstår hos utøvere som driver med idrett som involverer spark og raske retningsforandringer, og hos kvinnelige langdistanseløpere. Aktuelle differensialdiagnoser inkluderer tendinose eller ruptur i adduktorsenene, stressreaksjon i symfysen og inguniale- eller iliopsoas-relaterte patologier. Vær obs på at symptomatisk beinmargsødem er vanlig i dette området hos langdistanseløpere.
Det er utfordrende å skille stressreaksjoner i os pubs fra andre årsaker til lyskesmerter, for eksempel etter Doha konsensus-dokumentet fra 2015.11 Stressreaksjon i os pubis bør alltid være med som en differensialdiagnose ved lyskesmerter hos idrettsutøvere.
Klinikk
Stressreaksjoner i pubisapofysen, eller i os pubis gir smerter i lyskeområdet. Symptomene reproduseres ved aktiv adduksjon, spesielt ved testing fra maksimal abduksjon. Passiv tøyning i abduksjon og FABER-test vil også gi aktuelle smerte. Pasienten vil også være palpasjonsøm, spesielt mot festet for adduktor longus. Andre tester vil som oftest være negativ, med unntak av FADIR som kan være positiv hos et fåtall av pasientene.12
Billeddiagnostisk undersøkelse
MR er førstevalg ved billeddiagnostisk undersøkelse. MR fremstiller funn som er i tråd med stress i andre apofyser, eventuelt som en stressreaksjon i os pubis for utøvere med lukket apofyse. Drag på apofysen, spesielt fra adduktor longus og adduktor brevis, antas å være ansvarlig for utvikling av stressreaksjonen.
Det er utarbeidet målrettede protokoller for MR-utredning av symfyseområdet.
MR-funnene ved denne tilstanden er de samme som tidligere ble brukt for å beskrive «osteitis pubis», en betegnelse som viser til en inflammasjon i beinvevet. Betegnelsen frarådes siden det ikke er påvist inflammasjon histologisk. Det anbefales derfor å anvende betegnelsen stressreaksjon.11
Det er viktig å være klar over at en del utøvere får påvist beinmargsødem på MR uten klinikk. Det er imidlertid en assosiasjon mellom beinmargsødem og symptomer. Degenerative forandringer, som for eksempel cyster, erosjoner, sklerose og fettinfiltrasjon er vanlige funn hos individer med symptomer, men kan også være til stede hos aktive uten symptomer.22,23,24
Pasienter med pubisrelaterte lyskesmerter har ofte «cleft sign» på MR. Disse omtales som «superior-» og «secondary cleft» og indikerer skade forårsaket av drag fra henholdsvis rectus abdominis/adduktor longus og adduktor brevis mot ramus pubis. «Cleft sign» og beinmargsødem er et vanlig funn og er assosiert med smerter i hofte- og lyskeområdet hos utøvere.25 Funnene er også assosiert med femuroacetabular impingement (FAI). Det er mulig at FAI er en risikofaktor for utvikling av pubis relatert lyskesmerte via økt bevegelse i symfysen, spesielt for utøvere innen kontaktsport.25
Rehabilitering
Stressreaksjoner i pubisapofysen og os pubis er relativt sjeldne, og er lite beskrevet i litteraturen. De er faller inn under lavrisiko stressreaksjoner. 26 Rehabiliteringen er konservativ med total avlastning fra smertefull aktivitet. Det er ingen konsensus i litteraturen med hensyn til behandling av skadene.
Rehabiliteringen av stressreaksjoner i os pubis behandles etter generelle retningslinjer for behandling av stressreaksjoner. Denne foregår ofte gjennom 3 faser. Målet i første fase er å få pasienten smertefri ved redusert belastning eller avlastning. En bruker krykkeavlastning dersom pasienten har symptomer ved normal gange, deretter belastningsstyring etter symptomer. Fase 2 består av øvelser for postural kontroll, fra statiske til komplekse dynamiske øvelser med mål om bedret koordinasjon og kontroll av bekken og overkropp. Fase 3 består av progressive idrettsspesifikke øvelser med et mål om at pasienten over tid skal kunne utføre alle spesifikke ferdigheter som en normal trening inneholder for den spesifikke idretten. En må unngå trening som gir høy belastning på området. Fasene er til en viss grad overlappende, og progresjon styres strengt etter symptomer. Prinsippene om økning av varighet før intensitet gjelder også her.
Prognosen er god, og forventet tid til retur til idrett er fra 6-16+ uker 12,13,26,27
Referanser
1 Verbruggen, S. W. & Nowlan, N. C. Ontogeny of the Human Pelvis. Anatomical record 300, 643-652, doi:10.1002/ar.23541 (2017).
2 Eich, G. F., Babyn, P. & Giedion, A. Pediatric pelvis: radiographic appearance in various congenital disorders. Radiographics 12, 467-484, doi:10.1148/radiographics.12.3.1609139 (1992).
3 Rauch, F. Watching bone cells at work: what we can see from bone biopsies. Pediatr Nephrol 21, 457-462, doi:10.1007/s00467-006-0025-6 (2006).
4 Yusof, N. A., Soames, R. W., Cunningham, C. A. & Black, S. M. Growth of the human ilium: the anomalous sacroiliac junction. Anatomical record 296, 1688-1694, doi:10.1002/ar.22785 (2013).
5 Eastwood, D. M. & de Gheldere, A. Physeal injuries in children. Surgery (Oxford) 29, 146-152, doi:10.1016/j.mpsur.2011.01.003 (2011).
6 Rauch, F. Bone growth in length and width: the Yin and Yang of bone stability. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions 5, 194-201 (2005).
7 Longo, U. G., Ciuffreda, M., Locher, J., Maffulli, N. & Denaro, V. Apophyseal injuries in children’s and youth sports. British medical bulletin 120, 139-159, doi:10.1093/bmb/ldw041 (2016).
8 Tyagi, V. & Milla, S. Apophyses and physeal equivalents in the pediatric pelvis. Journal of Orthopaedics and Allied Sciences 3, 4-7, doi:10.4103/2319-2585.155908 (2015).
9 Becker, I., Woodley, S. J. & Stringer, M. D. The adult human pubic symphysis: a systematic review. Journal of anatomy 217, 475-487, doi:10.1111/j.1469-7580.2010.01300.x (2010).
10 De Maeseneer, M. et al. MR imaging-anatomical-histological evaluation of the abdominal muscles, aponeurosis, and adductor tendon insertions on the pubic symphysis: a cadaver study. Eur J Radiol118, 107-113, doi:10.1016/j.ejrad.2019.06.029 (2019).
11 Koh, E. & Boyle, J. Pubic apophysitis in elite Australian Rules football players: MRI findings and the utility of VIBE sequences in evaluating athletes with groin pain. Clinical radiology 75, 293-301, doi:10.1016/j.crad.2019.12.022 (2020).
12 Sailly, M. et al. Pubic apophysitis: a previously undescribed clinical entity of groin pain in athletes. Br J Sports Med 49, 828-834, doi:10.1136/bjsports-2014-094436 (2015).
13 Albtoush, O. M., Bani-Issa, J., Zitzelsberger, T. & Springer, F. Avulsion Injuries of the Pelvis and Hip. Rofo 192, 431-440, doi:10.1055/a-1082-1598 (2020).
14 Campbell, S. E. & Fajardo, R. S. Imaging of stress injuries of the pelvis. Seminars in musculoskeletal radiology 12, 62-71, doi:10.1055/s-2008-1067938 (2008).
15 Eberbach, H. et al. Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: a systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports. BMC musculoskeletal disorders 18, 162, doi:10.1186/s12891-017-1527-z (2017).
16 Anduaga, I., Seijas, R., Pérez-Bellmunt, A., Casasayas, O. & Alvarez, P. Anterior Iliac Spine Avulsion Fracture Treatment Options in Young Athletes. J Invest Surg 33, 159-163, doi:10.1080/08941939.2018.1483447 (2020).
17 Grissom, L. E., Harty, M. P., Guo, G. W. & Kecskemethy, H. H. Maturation of pelvic ossification centers on computed tomography in normal children. Pediatr Radiol 48, 1902-1914, doi:10.1007/s00247-018-4233-6 (2018).
18 Rossi, F. & Dragoni, S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal radiology 30, 127-131, doi:10.1007/s002560000319 (2001).
19 Ferlic, P. W., Sadoghi, P., Singer, G., Kraus, T. & Eberl, R. Treatment for ischial tuberosity avulsion fractures in adolescent athletes. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 22, 893-897, doi:10.1007/s00167-013-2570-4 (2014).
20 Singer, G. et al. Diagnosis and treatment of apophyseal injuries of the pelvis in adolescents. Seminars in musculoskeletal radiology 18, 498-504, doi:10.1055/s-0034-1389267 (2014).
21 Hebert, K. J., Laor, T., Divine, J. G., Emery, K. H. & Wall, E. J. MRI appearance of chronic stress injury of the iliac crest apophysis in adolescent athletes. AJR. American journal of roentgenology 190, 1487-1491, doi:10.2214/AJR.07.3399 (2008).
22 Verrall, G. M., Slavotinek, J. P. & Fon, G. T. Incidence of pubic bone marrow oedema in Australian rules football players: relation to groin pain. Br J Sports Med 35, 28-33, doi:10.1136/bjsm.35.1.28 (2001).
23 Slavotinek, J. P., Verrall, G. M., Fon, G. T. & Sage, M. R. Groin pain in footballers: the association between preseason clinical and pubic bone magnetic resonance imaging findings and athlete outcome. The American journal of sports medicine 33, 894-899, doi:10.1177/0363546504271206 (2005).
24 Gaudino, F. et al. Osteitis pubis in professional football players: MRI findings and correlation with clinical outcome. Eur J Radiol 94, 46-52, doi:10.1016/j.ejrad.2017.07.009 (2017).
25 Nakayama, K. et al. Cleft Sign and Bone Marrow Edema of the Pubic Symphysis Are Associated With Sports and Bony Morphology in Patients With Femoroacetabular Impingement and Labral Tears. Orthop J Sports Med 10, 23259671211068477, doi:10.1177/23259671211068477 (2022).
26 Bertolini, F. M., Vieira, R. B., Oliveira, L. H. A. d., Lasmar, R. P. & Junior, O. d. O. PUBIS STRESS FRACTURE IN A 15-YEAR-OLD SOCCER PLAYER. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition)46, 464-467, doi:https://doi.org/10.1016/S2255-4971(15)30263-9 (2011).
27 Liong, S. Y. & Whitehouse, R. W. Lower extremity and pelvic stress fractures in athletes. The British journal of radiology 85, 1148-1156, doi:10.1259/bjr/78510315 (2012).
28 Schneider, K. N. et al. Invasive diagnostic and therapeutic measures are unnecessary in patients with symptomatic van Neck-Odelberg disease (ischiopubic synchondrosis): a retrospective single-center study of 21 patients with median follow-up of 5 years. Acta orthopaedica 92, 347-351, doi:10.1080/17453674.2021.1882237 (2021).
29 Andreoli, C. V. et al. An iliac bone stress fracture in a basketball player. BMJ case reports 2011, bcr0320113942, doi:10.1136/bcr.03.2011.3942 (2011).
30 Touhy, J. & Nattiv, A. Iliac Stress Fracture in a Male Collegiate Track Athlete. Current Sports Medicine Reports 7, 252-254, doi:10.1249/JSR.0b013e3181873326 (2008).