Stressreaksjon i leggen (tibia) er den vanligste av stressreaksjonene som oppstår i beina. Disse skadene kan variere fra mildere former, gjerne kalt beinhinnebetennelse, til mer alvorlige stressreaksjoner eller stressbrudd. Ved en beinhinnebetennelse, som nå kalles medialt tibialt stress syndrom (MTSS), er det bare beinhinnen (periost) som er påvirket. Ved mer alvorlige skader er det forandringer i selve beinet. Stressreaksjoner i skjelettet oppstår på grunn av gjentatt og vedvarende belastning, eller ved plutselig økning i treningsmengde.
Stressreaksjoner blir delt inn i høyrisiko- og lavrisiko skader. Denne inndelingen er basert på hvilket bein som skadet, og hvor i benet skaden befinner seg. Lav-risikoskader behandles med belastningsstyring og har god prognose. Høy-risikoskader behandles mer forsiktig da de kan ha vanskeligere for å gro, og noen av skadene kan ha behov for kirurgi.
Skader på innsiden av leggbeinet er lavrisikoskader fordi de ligger på kompresjonssiden av beinet. Disse er også de klart vanligste skadene. Høyrisikoskader finner man på fremsiden av leggbeinet, i nærheten av kneet, eller ved ankelen.
Anatomi
De lange knoklene våre en bygget opp med kompakt (kortikalt) bein i den ytre delen av beinet. Innenfor dette ligger trabekulært bein som er bjelker og plater som lager en slags forskaling på innsiden. I det trabekulære beinet ligger også beinmarg og blodkar. På utsiden av selve beinet ligger en hinne som kalles periost. Denne hinnen er en del av beinet, og er rik på blodkar og nerver.
Belastning på leggbeinet
Du kan tenke på de lange knoklene i kroppen din som en søyle. Når du forsøker å bøye en søyle vil det bli kompresjon på den ene siden og drag krefter på den andre. I og med at det er to krefter som virker i motsatt retning vil kreftene avta mot 0 i midten av søylen.
Når du løper og hopper utsettes beinet for bøyningskrefter. Bøyningskraften oppstår både når foten treffer bakken, og fra drag fra musklene som fester seg på beinet. På den ene siden av beinet blir det presset sammen, mens den andre siden blir trukket og strukket. Det betyr at det er de ytre delene av beinet som belastes mest, for eksempel under løping.
Interessant nok er det muskeldraget som lager den største belastningen. Når du løper, kan kraften på leggbeinet faktisk være 6 til 14 ganger større enn kroppsvekten din på grunn av draget fra leggmusklene.
Bøyningskreftene fører til små skader i det kortikale beinet i form av mikrosprekker. Kroppen har en egen reparasjonsmekanisme, og reparerer vanligvis disse skadene før det oppstår problemer. Dette kalles remodelleringsprosessen. Dersom belastningen er for stor over tid, kan dette føre til at beinet ikke klarer å holde tritt, og det kan oppstå en stressreaksjon.
Risikofaktorer
Høyt treningsvolum er som oftest alltid til stede hos friske utøvere som pådrar seg en stressreaksjon. Ut over dette er det en rekke tilleggsfaktorer som kan påvirke sannsynligheten for å pådra seg en stressreaksjon i leggen.
Beinhelse og ernæringsstatus
Lav energitilgjengelighet over tid, REDs, er en kjent risikofaktor for å utvikle en stressreaksjon i skjelettet. Denne tilstanden påvirker hormonell status, og over tid beinmassen. Energitilgjengelighet er også i rehabiliteringsfasen. Du kan lese mer om medisinsk utredning og ernæringstiltak her. Ved mistanke om lav energi-tilgjengelighet (REDs) bør pasienten henvises videre til lege og eventuelt ernæringsfysiolog.
Smerter ved stressreaksjon i leggen
Pasienter med stressreaksjon i leggen opplever som oftest gradvis innsettende smerter, uten forutgående traume. Smerten øker ved vektbærende aktivitet. I startfasen øker smerten vanligvis mot slutten av øktene og avtar ved hvile. Ved fortsatt belastning vil symptomene øke gradvis og kan da vare utover aktivitet. Smerten kan da også være til stede om natten. Smertene ved en stressreaksjon i tibia samsvarer ofte dårlig med alvorlighetsgrad basert på MR.
MR undersøkelse
MR er førstevalget ved mistanke om stressreaksjon i leggen. MR gir nøyaktig fremstilling av skader i bløtdeler, og er veldig god på å vise beinmargsødem. Beinmargsødem er et uspesifikt tegn på aktivitet i beinet. Ved beinmargsødem viser MR bildet væske i den midtre delen av beinet. MR er dårligere til å vise forandringer i det kompakte beinet, men når en ser beinmargsødem betyr dette at det er en prosess med reparasjon av bein i det området.
Remodelleringsprosessen starter alltid med resorpsjon, altså fjerning av skadet beinvev. Ved funn av beinmargsødem kan en derfor forvente at den fysiologiske prosessen har kommet lenger enn det MR påviser. Det betyr at selv lavere gradering der det kun påvises beinmargsødem på MR trenger relativt lang rehabiliteringstid.
Klassifisering
Skadene graderes etter Fredericssons klassifikasjon som går fra grad 1 til 4b. Ved en grad 1 er det kun påvirkning av beinhinnen, eller periost. Fredericsson grad 2 og 3 viser benmargsødem i beinet, og ved en grad 4a har prosessen kommet så langt at MR begynner å vise resorpsjon, altså fjerning av kortikalt bein. Ved en grad 4b kan det sees en bruddlinje i beinet.
Rehabilitering av stressreaksjoner på innsiden av leggen
Det er en trend for lenger tid til retur til idrett for høyere MR klassifisering. I praksis behandles grad 2-4a på samme måte, men det vil være variasjoner basert på alvorlighetsgrad. Dette gjelder særlig grad 4a.
Gjennomsnittlig tid til retur til idrett for løpere er 13 uker for grad 2-4a etter Fredericsons klassifikasjon.
Basert på en sammenfatning av studiene på dette området benyttes følgende retningslinjer for retur til idrett/oppstart av retur til idrettsprogresjon for stressreaksjoner på innsiden av leggbeinet:
Disse tidsestimatene er kun retningsgivende og vil variere fra pasient til pasient. Det må tas hensyn til risikofaktorer, og belastningen må styres strengt innenfor smertegrensen.
Generelle retningslinjer for rehabilitering
Fase 1:
Hovedmålet er å bli smertefri ved daglig aktivitet. All aktivitet skal være smertefri, det vil si 0 på en 0-10 smerteskala. Dersom pasienten har smerter ved normal gange, skal det avlastes med krykker til normal gange er symptomfritt. Forsøk på gange med belastning for å kontrollere for symptomer gjennomføres annenhver dag. Pasienten kan trene fritt i vann med svømming eller aquajogg. Øvelser med lav vektbæring som ergometersykkel, ro/padle-ergometer kan gjennomføres dersom det er smertefritt.
Pasienten går over til fase 2 når hen har vært smertefri ved normal gange i 5 dager etter avlastningsperioden. Dersom det skulle oppstå symptomer i denne fasen må pasienten over på krykkeavlastning igjen.
Fase 2:
I fase 2 startes lavbelastet aktivitet, og pasienten kontrollerer all aktivitet basert på smerte.
Aktuelle øvelser i fase 2 er trening i vann, trening på ergometersykkel, trening på ellipsemaskin, og trening på stake-ergometer. Etter hvert kan en starte med gange på flat tredemølle.
Når pasienten har vært smertefri i øvelser med lav belastning kan hen starte en forsiktig løpsprogresjon, eventuelt trening på avlastingsmølle (Alter-G) mølle hver 2.-3. dag. I løpsprogresjonene kan en ta utgangspunkt i gå-jogg progresjon etter Warden. Du finner denne her.
Fase 3:
Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt helst være smertefri ved palpasjon av aktuelle område på tibia før progresjon til fase 3.
Oppstart med idrettsspesifikk trening hver 2.-3. dag, med innledningsvis kort varighet. En øker varighet på lav intensitet, før en øker intensiteten.
Etter hvert tillates korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Start gjerne med så lite som 5 min de første øktene. Øk varighet på elementer med høyere intensitet gradvis.
Fase 4:
I denne fasen er det overgang til ubegrenset idrettsaktivitet. I starten hver 2.-3. dag. En kan vurdere 2 sykluser med 2-3 uker belastning og en uke med rolig belastning for å tilpasse den fysiologiske tilhelingsprosessen til remodelleringsprosessen.
Ernæring i rehabiliteringsperioden
Det er viktig å optimalisere ernæring under tilhelingsprosessen av stressreaksjoner. De viktigste faktorene er energitilgjengelighet, kalsium og vitamin D. Sørg derfor for regelmessig inntak av næring gjennom dagen.
Kalsium
Med hensyn til kalsium er det anbefalt et totalinntak av kalsium på 1500 mg/dag. Generelt bør alle utøvere innta minst 3 porsjoner med meieriprodukter daglig for å få i seg nok kalsium gjennom kosten. Dette kan for eksempel være en yoghurt, en skive med ost som pålegg, og ett glass melk. Etter IOCs anbefalinger kan utøvere som har fått diagnostisert en stressreaksjon gjerne innta 500 mg kalsium morgen og kveld.25-27
Vitamin D
I Norge er det en utfordring med lave vitamin D-verdier i befolkningen generelt. Vitamin D er viktig, også for tilheling av stressreaksjoner. Utøvere bør innta ekstra vitamin D dersom resultatene av blodprøver viser 25(OH)d <75. Etter Olympiatoppens retningslinjer bør verdier <50 supplementers med 50-100ug vitamin D3 daglig. Verdier mellom 50-75 supplementeres med 40-60 ug/dag. Verdier >75 optimaliseres med vitamin D-inntak gjennom kosten, i tillegg kan en innta 10-20 ug/dag for vedlikehold.