Stressreaksjoner i Foten - Kristiansand Fysioterapi

Av Erik Iversen og Arne Larmo

Foten representerer en fasinerende kompleks og robust mekanisk enhet. Den består av en rekke knokler med betydelig variasjon i utforming og individuell funksjon. Samlet gir arkitekturen fleksibilitet og samtidig rigiditet for effektiv kraftoverføring av krefter mot underlaget. Dette gir også risiko for utvikling av stressreaksjoner i foten hos idrettsutøvere.

Anatomisk sett er foten inndelt i tre hoveddeler: bakfoten, mellomfoten, og forfoten. Fra et biomekanisk perspektiv, kan foten videre klassifiseres i to parallelle kolonner; en relativt stiv medial kolonne og en mer fleksibel lateral kolonne. Denne inndelingen bidrar til å forstå de kreftene som foten må håndtere og hvordan den tilpasser seg ulike typer belastning.^1,2

Talo-cruralleddet

Distalt i leggen artikulerer tibia og fibula med talus, og danner ankelleddet. Talo-cruralleddet er et hengselledd som gir dorsal- og plantarfleksjon av ankelen.³ Distalt for ankelleddet deles foten inn i bakfot, mellomfot og forfot. I bakfoten artikulerer talus med calcaneus via subtalarleddet.

Subtalarleddet er et sammensatt ledd med kompleks mobilitet som varierer avhengig av vektbæringsstatus. Her kan du se en video av bevegelsene i subtalarleddet https://www.youtube.com/watch?v=7SK_O-NuFr4.

Mellomfoten

Dette anatomiske området inkluderer naviculare, cuboid og de tre cuneiforme. Naviculare kobles til talus gjennom talonavikularleddet, mens cuboid kobles til calcaneus gjennom calcaneocuboidleddet. Det laterale cuneiforme danner en forbindelse med cuboid. De tre cuneifome danner sammen en transversal anatomisk bue.

Choparts ledd

Dette leddkomplegset består av talonavikularleddet på den mediale siden og calcaneocuboidleddet på den laterale siden, fungerer som en avgrensning mellom bakfoten og mellomfoten. Disse knoklene er forbundet med sterke ligamenter som bidrar til fotens stabilitet under aktivitet. Choparts ledd har stor mobilitet, og tillater bakfoten å rotere mens forfoten forblir i kontakt med bakken. I samspill med subtalarleddet opptrer Choparts ledd som en enhet, og kan konseptuelt forstås som et kuleledd. Immobilisering av ett ledd i denne enheten kan redusere bevegeligheten i de andre. Talonavikularleddet, som er særlig bevegelig, spiller en kritisk rolle for fotens bevegelsesomfang. I motsetning er leddene lenger frem, spesielt de mediale og midtre cuneiforme, karakterisert ved begrenset bevegelse og er essensielle for stabilitet og kraftoverføring. Dette leddkomplekset muliggjør inversjon og eversjon av foten, og støtter fotens evne til å tilpasse seg variert terreng ved hælkontakt, samt effektivt å skyve fra underlaget i sluttfasen av stegsyklusen. Videre bidrar mellomfoten til en vesentlig andel av fotens dorsalfleksjon og plantarfleksjon, som utgjør henholdsvis 25 % og 45 % av det totale bevegelsesomfanget.^1,4,5

Forfoten

Denne seksjonen av foten er sammensatt av metatarsalbeina, tåfalangene, og leddene som forbinder disse. Metatarsalbeina, som er sylinderformede med en avtagende diameter mot den distale enden, varierer i mobilitet; spesielt 1., 4., og 5. metatarsal har mer bevegelighet sammenlignet med dee mer stabile 2. og 3. metatarsene. Ytterligere karakteristisk for denne regionen er tilstedeværelsen av to sesambein under den plantare overflaten ved det første metatarsofalangealleddet. Disse sesambeina forlenger vektarmen, og bidrar til økt kraft under fremdriftsfasen når vi går.

Lisfranc

Lisfrancs leddkompleks, eller tarsometatarsalleddet, består av koblinger mellom de fem metatarsalbeina, de tre cuneiforme, samt cuboid. Dette leddet har stor grad av stabilitet. I oppreist stilling vil den mediale og sentrale delen av mellomfoten være stabil, mens den laterale delen tillater større bevegelighet for å tilpasse foten til underlaget. Under gange, og ved løping absorberer 2. og 3. metatarsal hoveddelen av belastningen, og er dermed også mer predisponert for stressreaksjoner. Ubehandlede Lisfranc-skader kan føre til store komplikasjoner, det er derfor viktig å diagnostisere disse skadene.^1,4,5

Du kan lese mer om Lisfranc skader her.

Høy- og lavrisiko områder for stressreaksjoner i foten

Klassifisering av skadene er basert på type, anatomisk lokalisasjon og MR gradering (der dette er tilgjengelig). Anatomisk lokalisasjon brukes for å klassifisere skaden som høy- eller lavrisiko. Risikoklassifiseringen baseres på den spesifikke lokalisasjonen av frakturen, hovedsakelig om den ligger på tensjons- eller kompresjonssiden av beinet og av lokal blodforsyning i knokkelen.

Lavrisikoskader har større sannsynlighet for tilheling, lavere sannsynlighet for re-skade og redusert risiko for komplikasjoner. Disse skadene behandles konservativt, med avlastning.

Høyrisikoskader har større sannsynlighet for videre utvikling av frakturen, feilstillinger, delayed- og non-union. Behandling av slike stressfrakturer inkluderer umiddelbar avlasting for en lengre periode, og noen ganger kirurgi.

MR gradering av stressreaksjoner i foten

Selv om det er utarbeidet graderingssystemer for noen lokalisasjonene for stressreaksjoner i foten, er det fortsatt ingen gullstandard for gradering av disse skadene.¹² Arendt og Griffiths graderingssystem, som er en modifisert versjon av Fredericsons graderingssystem (med tillegg av en STIR sekvens) brukes imidlertid ofte. Denne ser du nedenfor.

Behandling av stressreaksjoner i foten

Det er variasjon med hensyn rehabilitering av stressreaksjoner i foten, basert på hvilken knokkel som er involvert, grad av skade, og risikoprofil på den enkelte utøver.

Lav energitilgjengelighet med påfølgende dårlig beinhelse er ofte en underliggende årsak til stressreaksjoner og stressfrakturer. Dette gjelder spesielt de trabekulære skadene. Kartlegging av ernæringsstatus og eventuelt kroppssammensetning/benmineraltetthet (DEXA) kan være aktuelt. Dette kan også gi viktig prognostisk informasjon med hensyn til tid til retur til idrett.^2,21 Menstruasjonsforstyrrelser er til stede hos 75% av kvinnelige utøvere med stressfrakturer i trabekulært bein, men kun hos 12,5% hos utøvere med skader på kortikalt bein.²⁰ Utøvere som er diagnostisert med en spiseforstyrrelse har signifikant lengre tid før retur til idrett i forhold til friske utøvere.²⁰

Les mer om medisinsk utredning og ernæring i forbindelse med stressreaksjoner her.

Nedenfor følger en gjennomgang av de vanligste stressreaksjonene som kan oppstå i foten.

Calcaneus

Stressreaksjon i calcaneus er en relativt vanlig skade hos idrettsutøvere. Calcaneus er den største knokkelen i foten og består hovedsakelig av trabekulært bein omgitt av et tynt kortikalt skall. Skaden oppstår sannsynligvis på grunn av det repeterte draget som akillessenen utøver på calcaneus for å motstå plantarfleksjon, i kombinasjon med hælisett. Årsaken er ofte en betydelig økning av treningsmengde (spesielt for løpere), eller overgang til hardere underlag.

Anatomisk består calcaneus hovedsakelig av trabekler som ligger vinkelrett i forhold til den bakre korteks. Stressfrakturene oppstår på tvers av disse trabeklene. Skadene oppstår oftest i bakre del av knokkelen, men kan også forekomme i midtre og fremre del. De posteriore stressfrakturene ligger parallelt med bakre korteks, mens stressfrakturer lenger anteriort kan være tilnærmet horisontale på grunn av kurvaturen til de trabekulære strukturen.²

Symptomer og undersøkelse

Stressreaksjoner i calcaneus gir, som andre stressreaksjoner, smerter ved belastning. Etter hvert som skaden øker i omfang kan det også være smerter i hvile. Smerten er ofte verst ved de første stegene om morgenen, eller etter å ha sittet stille en stund. Dette kan derfor lett forveksles med plantar fascitt, eller distal akillestendinopati. Palpasjon av de laterale delene av calcaneus vil som oftest skille disse tilstandene fra hverandre. Det vil som oftest være palpasjonsømhet langs mediale og laterale kant av calcaneus, og langs plantare del av tuber calcanei.²²

MR/CT undersøkelse og gradering

MR har høy sensitivitet for påvisning av både margødem og stressfraktur i calcaneus. MR er derfor førstevalg ved utredning av mistenkt stressreaksjon.²³CT benyttes kun unntaksvis for å vurdere frakturlinje.

Ankelprotokoll anbefales ved MR undersøkelse. Den er også egnet for påvisning av aktuelle differensialdiagnoser.

Rehabilitering

Behandling av stressreaksjoner i calcaneus, og tid til retur til idrett varierer ut fra alvorlighetsgrad, symptomer og komorbiditet (lav energitilgjengelighet – REDs). Oppstart med normal trening før 8 uker gir høy risiko for re-skade.²⁴ Skaden involverer trabekulært bein. Disse trenger normalt lengre tid for å tilhele enn skader i kortikalt bein dersom det er en mer omfattende skade. Vurdering av beinhelse er viktig, og det må tas hensyn til energiforbruk i rehabiliteringen ved REDs -problematikk.

Fase 1

Hovedmålet i første fase er å bli smertefri ved daglige aktiviteter. Pasienten kontrollerer all aktivitet basert på smerte, og all aktivitet skal være smertefri. Dersom pasienten har smerter ved normal gange skal det avlastes med krykker til han/hun kan gå uten smerter. Når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager, kan en starte med lavbelastet trening. Denne styres strengt innenfor smertegrensen. Ved milde symptomer kan aktivitetsreduksjon være nok til å redusere symptomer til 0/10. Pasienten kan i denne perioden trene i vann, og eventuelt på ergometersykkel, dersom dette ikke gir symptomer.

Fase 2

I denne fasen kan pasienten starte med lavbelastet aktivitet, så lenge disse er innenfor smertegrensen.

Aktuelle øvelser er: Trening i vann, trening på ergometersykkel og trening i stake-ergometer. Etter hvert kan pasienten gå over til gange på flat tredemølle.

All aktivitet skal være innenfor smertegrensen, det vil si 0 på en 0-10 smerteskala.

Varighet av denne fasen varierer ut fra grad av skade. Det bør gå minimum 8 uker før oppstart av trening med høyere belastning som løping. Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, kan en gå over til vektbærende trening på ellipsemaskin, før forsiktig løpsprogresjon annenhver dag. Bruk gjerne gå-jogg progresjon ad modum Warden som et utgangspunkt.²⁵ Du finner denne her.

Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.

Fase 3

Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon av calcaneus før progresjon til fase 3. I denne fasen kan pasienten starte med idrettsspesifikk trening annenhver dag. All trening skal være smertefri.

Etter hvert tillates korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastingstid kan være så lite som 5 minutter de første øktene. Varigheten økes gradvis, og det legges inn dager med alternativ trening mellom belastningsdagene.

Fase 4

Pasienten går i denne fasen over til ubegrenset idrettsaktivitet. Treningen begrenses til maksimalt annenhver dag i starten.

En kan vurdere trenings-sykluser der en har 2-3 uker belastning, etterfulgt av en rolig uke for å optimalisere i forhold til remodelleringsprosessen.¹⁴

Tid til retur til idrett vil variere, og de mer alvorlige skadene kan ta relativt lang tid.^10,27 Stressreaksjoner og frakturer i calcaneus tilheler vanligvis fint ved konservativ behandling og trenger sjelden kirurgi.²

Talus

Stressreaksjoner i talus er sjeldne, men sees innimellom hos idrettsutøvere og militært personell. Røntgenundersøkelse er ofte negativ, mens MR viser beinmargsødem, med eller uten frakturlinje.

Da disse skadene er sjeldne, er det ikke utarbeidet spesifikke behandlingsregimer. De er imidlertid ofte klassifisert som høyrisikoskader.² Skadene behandles generelt konservativt med 6 uker full avlastning på krykker, etterfulgt av 4-6 uker med delvis vektbæring i Walker.¹⁰

Naviculare

Stressreaksjoner i naviculare er sjeldne i den generelle befolkningen, men sees relativt hyppig hos profesjonelle idrettsutøvere. Skader representerer hele 25% av alle stressreaksjoner, og har lang rehabiliteringstid.⁹

Naviculare sees på som «nøkkelbeinet» i den mediale kolonnen i foten. Både passive og aktive strukturer stabiliserer den mediale kolonnen ved talonavicularleddet. Disse inkluderer calcaneonaviculare- eller «spring» ligament komplekset, og tibialis posterior senen som delvis fester på naviculare. Distalt er det mer rigide naviculare-cuneiformeleddet stabilisert av dorsale og plantare ligamenter. Den anatomiske nærheten resulterer i en kobling av bevegelser mellom talonavicular- og subtalarleddet.²

Naviculare utsettes for medial og lateral kompresjon mellom hodet på talus, og 1. og 2. cuneiforme. De mediale kreftene fordeles mellom naviculare og hodet på talus, mens de laterale kreftene faller på naviculare alene. Som følge av den ujevne distribusjonen av krefter oppstår de største skjærekreftene i den sentrale tredjedelen av knokkelen. Drag fra tibialis posterior-senen, som fester til mediale del av naviculare, øker også det mediale stresset på knokkelen. Stressreaksjoner i naviculare oppstår oftest hos utøvere som driver med sprint og hopp, som krever kraftig fraskyv fra forfoten, og oppstår som oftest i den sentrale dorsale delen av naviculare.^9,21

Blodforsyning

Naviculare er dekket av tykk leddbrusk, og har begrenset med blodforsyning. Knokkelen får hovedsakelig blodforsyningen fra arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior. Disse går inn i naviculare i de plantare og dorsale overflatene, og ved innfestingen for tibialis posterior-senen. Det vaskulære nettverket brer seg ut medialt og lateralt, mens den sentrale delen blir i flere studier betegnet som relativt avaskulær.²¹ Studier har imidlertid vist stor variasjon i blodforsyning. Denne variasjonen i vaskularitet kan gjøre at noen frakturer, spesielt i den sentrale delen, har økt risiko for forsinket tilheling og non-union.²⁸

Stressfraktur i naviculare kan, dersom ikke adekvat behandlet, medføre både kollaps av den longitudinelle mediale fotbuen og tap av supinasjon.

Risikofaktorer

Indre risikofaktorer for stressreaksjon i naviculare inkluderer nedsatt blodforsyning i beinet, tidligere skade, ufordelaktig biomekanikk og spesielle anatomiske varianter i ankel og fot (kort 1. metatars, lang 2. metatars, abdusert metatars, begrenset subtalar mobilitet, pes cavus og redusert dorsalfleksjon i ankelleddet).⁹

Symptomer og undersøkelse

I tidlig fase er symptomer på stressreaksjon i naviculare vanligvis milde. Pasienten har typisk aktivitetsrelatert smerte dorsalt i midtfoten, eller har uspesifikk smertelokalisasjon. Symptomene avtar i hvile. Det er sjelden hevelse eller andre kliniske observasjoner. Pasienten har typisk smerte ved tåhev og hopping. Ved mer alvorlig skade er symptomene vanligvis sterkere, og pasienten kan ha smerter ved normal gange. Det kan da være smerter og ømhet ved palpasjon over dorsum av naviculare, mellom senene til tibialis anterior og ekstensor hallucis longus. Dette området korresponderer med den sentrale tredjedel av naviculare, og blir kalt N-spot.²¹

Da det i tidlig fase ofte er milde symptomer, er det viktig å ha høy mistanke om denne skaden dersom utøveren driver en idrett med høy belastning på foten.²¹

MR/CT undersøkelse

Stressreaksjoner i naviculare er klassifisert som en høyrisikoskade. En bør derfor ha lav terskel for å henvise disse pasientene til MR. MR er førstevalg. De fleste av frakturene er ukomplette, og involverer ikke plantare korteks.

MR påviser beinmargsødem som tegn på en stressreaksjon, og har akseptabel sensitivitet for å vise frakturlinje (sensitivitet 71,5%). CT er bedre egnet til å vise frakturlinje, men kan ikke vise beinmargsødem. Dersom det er usikkerhet med hensyn til frakturlinje på MR, kan det suppleres med CT som har 100% sensitivitet for å fremstille frakturlinje. Denne undersøkelsen kan være nyttig i utredning med tanke på behov for kirurgi.^21,29

Rutinemessig oppfølging med MR/CT benyttes ikke. Palpasjon av N-spot og eventuelle symptomer ved belastning styrer progresjonen i rehabiliteringen og retur til idrett.³⁰

Med hensyn til MR protokoll, kan både MR ankel, og MR mellomfot benyttes. Begge protokoller dekker naviculare og aktuelle differensialdiagnoser.

Differensialdiagnoser

Osteochondrale lesjoner, blant annet osteochondritis dissecans kan oppstå hos yngre utøvere, og kan gi lignende symptomer som stressreaksjon i naviculare.²¹

Aksessorisk os naviculare er også en viktig differensialdiagnose ved mistanke om stressreaksjon i naviculare. Denne anatomiske varianten er tilstede hos 2-21% av befolkningen, og finnes ved innfestningen for tibialis posterior-senen, posteromedialt for naviculare. Det er vanligvis ingen symptomer ved aksessoriske os naviculare, men belastningsrelaterte forandringer i dette området kan gi smerte i midtfoten.³¹

Rehabilitering

Den optimale behandlingen for stressreaksjoner i naviculare er foreløpig ukjent. Flere studier viser imidlertid god effekt av konservativ behandling ved stressfrakturer i naviculare. Dett gjelder både for partielle, udisloserte og komplette stressfrakturer.³²^,³³ En systemisk oversiktsartikkel med metaanalyse viste tilheling av skaden i 96% av tilfellene med konservativ behandling. Med tanke på belasting gir immobilisering med vektbæring dårligere resultat enn ikke-vektbærende rehabilitering, med tilheling i kun 44% av skadetilfellene. ³² Full avlastning med krykker i 6 uker er derfor standard behandlingsregime ved disse skadene. Det kliniske bildet samsvarer ofte dårlig med alvorlighetsgrad, og for tidlig vektbærende mobilisering har vist seg å gi komplikasjoner med videre utvikling av frakturen, og dårligere prognose for retur til idrett.³⁴ Det er ikke funnet statistisk signifikant forskjell mellom konservativ behandling og kirurgi (tilheling i 82% av tilfellene), men det en tendens i favør av konservativ behandling.³² Konservativ behandling uten vektbæring bør er derfor standard for disse skadene.³²^,³³ Dersom det er feilstilling, bør en vurdere kirurgi.

Fase 1

Pasientene bruker som oftest en ortose/Walker uten vektbæring i 6-8 uker. Pasientene skal være symptomfrie ved palpasjon av N-spot før overgang til fase 2. Dersom pasienten har symptomer ved palpasjon, må han/hun avlaste i ytterligere 2 uker. Trening i vann og på ergometersykkel med Walker i denne perioden dersom dette ikke gir symptomer.

Fase 2

Pasienten går i denne fasen over mot normal vektbæring. Når pasienten har vært symptomfri etter 5 dager med normal vektbæring, starter gradvis økende belastning på ellipsemaskin, annenhver dag. All trening styres strengt innenfor smertegrensen. Det er normalt å kjenne litt diffust ubehag i foten, som er annerledes enn de opprinnelige smertene, de første øktene. Dette kan skyldes stivhet i ankel-, subtalar- og tarsalleddene. Så lenge smerten ikke er lokalisert til naviculare, og N-spot ikke er palpasjonsøm, kan treningen fortsette. Dersom det er diffuse symptomer skal disse avta i løpet av noen få økter.³⁰ Varighet av denne fasen varierer ut fra grad av skade.

Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, kan en starte en forsiktig løps-progresjon. Bruk gjerne bruke gå-jogg progresjonen til Warden et al.²⁵ Du finner denne her. Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.

Fase 3:

Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon av N-spot før progresjon til fase 3. I denne fasen starter en med idrettsspesifikk trening annenhver dag. Symptomer, skal være 0/10. Etterhvert tillates korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastingstid kan være så lite som 5 min de første øktene. Varigheten økes forsiktig, med alternativ trening mellom belastningsdagene.

Fase 4:

Overgang til ubegrenset idrettsaktivitet, i starten maksimalt annenhver dag. En kan vurdere to sykluser med 2-3 uker belastning etterfulgt av 1 uke med lav belastning for å stimulere den videre remodelleringsprosessen.^1,26

Cuboid

Denne knokkelen sitter proksimalt i den laterale søylen i foten, og har normalt liten vektbæring. Stressreaksjoner i cuboid er sjeldne i den generelle befolkningen, men kan oppstå hos idrettsutøvere med høy belastning på foten. Ruptur av plantarfascien og gjennomgått plantar fasciectomi predisponerer for skaden. Dette fordi det kan destabilisere den laterale søylen i foten og gi økt belastning på peroneus longus-senen. Peroneus longus kan ha betydning i utviklingen av stressfrakturer i cuboid da senen går langs undersiden av cuboid og fester til denne i tillegg til naviculare, cuneiforme og metatarser.²

MR er førstevalg ved mistanke om stressreaksjoner i foten, og gjelder også for cuboid. Det kan suppleres med CT for bedre å evaluere en eventuell frakturlinje.²

Ved MR utredning av stressreaksjon i cuboid benyttes ankel-protokoll .

Det er ikke utarbeidet spesifikke retningslinjer for rehabilitering av disse skadene. De følger samme prinsipper som andre lavrisiko stressfrakturer i foten.

Cuneiforme

De tre cuneiforme ligger i mellomfoten. Stressreaksjoner i cuneiforme er svært sjeldne, og det er bare rapportert noen få tilfeller i litteraturen. Sprintere har imidlertid økt risiko for skaden. Som ved stressfrakturer i cuboid, kan skader på plantarfascien øke risikoen for stressfraktur i cuneiforme.²

Ved mistanke om stressreaksjon i cuneiforme benyttes MR mellomfot som protokoll.

Det er ikke utarbeidet spesifikke retningslinjer for rehabilitering av disse skadene. De følger samme prinsipper som andre lav-risiko stressfrakturer i foten.

Metatarsene

Av stressreaksjoner i foten er skade på metatarsene den vanligste. Skader på midtre til distale del av diafysen til 2. og 3. metatars er klart hyppigst, og står for henholdsvis 52 % og 35 % av skadene. Disse stressreaksjonene er klassifisert som lavrisikoskader.²

Stressreaksjoner i basis av 1. og 2. metatars er en mer alvorlig skade, og klassifiseres som høyrisikoskader. Skadene oppstår gjerne ved festet for Lisfrancs ligament på 2. metatars. Disse skadene bør vurderes av ortoped for vurdering av behov for kirurgi.²

Skader i 1. metatars er sjeldne, og utgjør kun 8 % av skadene i metatarsene. De oppstår som oftest medialt i metafysen.²

Stressreaksjon i 5. metatars er som oftest lokalisert til overgangen mellom metafyse/diafyse/proksimale diafyse, lengre distalt enn de traumatiske avulsjonsfrakturene. De er klassifisert som høyrisikoskader. Frakturer i den proksimale diafysen (mer enn 1,5 cm fra basis av 5. metatars) har økt risiko for dårlig tilheling. Dette kan være forårsaket av relativt lav blodforsyning til området. Den proksimale diafysen forsynes kun av én arterie, og denne kan bli skadet ved proksimale diafysefrakturer.²

En del av pasientene som får stressreaksjon i 5. metatars har feilstilling i foten. Pes cavovarus, selv subtilt, gir økt belastning i laterale del av foten. Pasienter med cavovarus kan ha plager med ankelinstabilitet, peroneusseneproblematikk, og stressreaksjon i 5. metatars. Forfotsdrevet cavovarus kan også disponere for stressreaksjon i sesambein. Statisk evaluering av foten har begrenset nytteverdi med hensyn til å evaluere belastningene som oppstår i foten i idrett, og det trengs mer forskning for fullt ut å forstå fotens dynamiske funksjon og risikorelaterte dynamiske faktorer.³⁵

MR

Ved billeddiagnostikk utredning av stressreaksjon i metatarsene er MR førstevalg. Undersøkelse med MR kan avdekke periostealt ødem, beinmargsødem, frakturlinjer, og ødem i omkringliggende bløtdeler. Beinmargsødem er et tidig tegn på enn stressreaksjon.²¹

Med hensyn til protokoll vil MR mellomfot dekke det aktuelle området i metatarsene, samt de fleste differensialdiagnoser. Ved distale symptomer kan en også benytte MR forfot.

Rehabilitering

De fleste stressreaksjoner i metatarsene er klassifisert som lavrisikoskader og behandles konservativt med belastningsstyring. All belastning styres strengt innenfor smertegrensen. Ved høyrisikoskader bør behov for kirurgisk utredning basert på område og grad av skade vurderes. Tid til retur til idrett vil variere ut fra grad av skade. De lavere gradene kan som oftest behandles konservativt, mens skader med frakturlinje bør vurderes med tanke på kirurgi. Utøvere på høyt nivå, og utøvere som driver idrett som inneholder intens repetitiv belastning av foten (løping og hopping) kan kanskje ha nytte av kirurgi for å komme raskere tilbake til idretten. ^2,10,21

Under følger et forslag til rehabiliteringsprogresjon for lavrisiko stressreaksjoner i metatarsene. Tidslinjen for denne vil variere fra pasient til pasient.

Fase 1 (1-3 uker)

Hovedmålet er å bli smertefri ved daglig aktivitet. Pasienten kontrollerer all aktivitet innenfor smertegrensen. Det kan benyttes en stiv såle i skoen, eventuelt en Walker ortose. Dersom pasienten har smerter ved normal gange, skal det avlastes eller delbelastes med krykker inntil han/hun kan gå normalt uten smerter. Pasienten kan i denne perioden trene i vann. Når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager, kan en starte lavbelastet trening som styres strengt innenfor smertegrensen.

Fase 2 (3-8 uker)

Oppstart av lavbelastet aktivitet.

Aktuelle øvelser i fase 2: Trening i vann, ergometersykkel, ellipsemaskin (bakover, med progresjon til forover), stakeergometer, gange på flat tredemølle (progresjon til rask gange).

Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, starter forsiktig løpsprogresjon. Bruk gjerne bruke gå-jogg progresjon ad modum Warden.²⁵ Du finner denne her. Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.

Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.

Fase 3 (2-4 uker)

Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon før progresjon til fase 3. Oppstart med idrettsspesifikk trening, maksimalt annenhver dag. Kontroll av symptomer er viktig, og skal være 0/10. Etter hvert legges det inn korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastningstid kan være så lite som 5 min de første øktene. Gradvis økende varighet, med alternativ trening mellom belastningsdagene.

Fase 4

Overgang til ubegrenset idrettsaktivitet. I starten annenhver dag. En kan vurdere to sykluser med 2-3 uker belastning etterfulgt av 1 uke med rolig belastning for å stimulere den videre remodelleringsprosessen.^1,26

Stressreaksjon i sesambein

Stressreaksjon med eller uten fraktur kan oppstå i et normalt sesambein, eller i en to-delt anatomisk normalvariant. Skader i sesambein klassifiseres som en høyrisikoskade. Forfotsdrevet cavovarus kan være en medvirkende årsak til stressfraktur i sesambein. Disse skadene behandles konservativt med 4-8 uker med full, eller delvis, avlastning på krykker med Walker. Deretter følger en fase med gradvis økende vektbæring med en sko eller ortose som gir avlastning på sesambeinet. Dersom pasienten fremdeles har symptomer etter 3-6 måneder, kan pasienten utredes for eventuell kirurgisk behandling.¹⁰

Ved MR utredning av sesambein benyttes «MR forfot» protokoll.

Referanser

1 Pegrum, J., Dixit, V., Padhiar, N. & Nugent, I. The pathophysiology, diagnosis, and management of foot stress fractures. The Physician and sportsmedicine 42, 87-99, doi:10.3810/psm.2014.11.2095 (2014).

2 Mandell, J. C., Khurana, B. & Smith, S. E. Stress fractures of the foot and ankle, part 2: site-specific etiology, imaging, and treatment, and differential diagnosis. Skeletal radiology 46, 1165-1186, doi:10.1007/s00256-017-2632-7 (2017).

3 Hernandez-Diaz, C. et al. Clinical anatomy of the ankle and foot. Reumatol Clin 8 Suppl 2, 46-52, doi:10.1016/j.reuma.2012.10.005 (2012).

4 Kutaish, H., Stern, R., Drittenbass, L. & Assal, M. Injuries to the Chopart joint complex: a current review. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie 27, 425-431, doi:10.1007/s00590-017-1958-0 (2017).

5 Sizer Jr., P. S., Phelps, V., James, R. & Matthijs, O. Diagnosis and Management of the Painful Ankle/Foot Part 1: Clinical Anatomy and Pathomechanics. Pain Practice 3, 238-262, doi:10.1046/j.1533-2500.2003.03029.x (2003).

6 Ramponi, D. R., Hedderick, V. & Maloney, S. C. Metatarsal Stress Fractures. Advanced emergency nursing journal 39, 168-175, doi:10.1097/tme.0000000000000154 (2017).

7 Moracia-Ochagavia, I. & Rodriguez-Merchan, E. C. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev 4, 430-444, doi:10.1302/2058-5241.4.180076 (2019).

8 Harris, C. E., 3rd, Vincent, H. K. & Vincent, K. R. Sacral Stress Fractures: They See You, But Are You Seeing Them? Curr Sports Med Rep 15, 73, doi:10.1249/JSR.0000000000000245 (2016).

9 Shakked, R. J., Walters, E. E. & O’Malley, M. J. Tarsal navicular stress fractures. Curr Rev Musculoskelet Med 10, 122-130, doi:10.1007/s12178-017-9392-9 (2017).

10 Abbott, A. et al. Part II: presentation, diagnosis, classification, treatment, and prevention of stress fractures in female athletes. The Physician and sportsmedicine 48, 25-32, doi:10.1080/00913847.2019.1636546 (2020).

11 Diehl, J. J., Best, T. M. & Kaeding, C. C. Classification and return-to-play considerations for stress fractures. Clin Sports Med 25, 17-28, vii, doi:10.1016/j.csm.2005.08.012 (2006).

12 Miller, T., Kaeding, C. C. & Flanigan, D. The classification systems of stress fractures: a systematic review. The Physician and sportsmedicine 39, 93-100, doi:10.3810/psm.2011.02.1866 (2011).

13 Arendt, E. A. & Griffiths, H. J. The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin Sports Med 16, 291-306 (1997).

14 Jamieson, M. et al. Time to return to running after tibial stress fracture in female Division I collegiate track and field. 28, 393-397, doi:10.1097/bco.0000000000000524 (2017).

15 Miller, T. L., Jamieson, M., Everson, S. & Siegel, C. Expected Time to Return to Athletic Participation After Stress Fracture in Division I Collegiate Athletes. Sports health 10, 340-344, doi:10.1177/1941738117747868 (2018).

16 Abe, K., Hashiguchi, H., Sonoki, K., Iwashita, S. & Takai, S. Tarsal Navicular Stress Fracture in a Young Athlete: A Case Report. J Nippon Med Sch 86, 122-125, doi:10.1272/jnms.JNMS.2019_86-208 (2019).

17 Arendt, E., Agel, J., Heikes, C. & Griffiths, H. Stress injuries to bone in college athletes: a retrospective review of experience at a single institution. The American journal of sports medicine 31, 959-968, doi:10.1177/03635465030310063601 (2003).

18 Dobrindt, O. et al. Estimation of return-to-sports-time for athletes with stress fracture – an approach combining risk level of fracture site with severity based on imaging. BMC musculoskeletal disorders 13, 139, doi:10.1186/1471-2474-13-139 (2012).

19 Heaslet, M. W. & Kanda-Mehtani, S. L. Return-to-activity levels in 96 athletes with stress fractures of the foot, ankle, and leg: a retrospective analysis. J Am Podiatr Med Assoc 97, 81-84, doi:10.7547/0970081 (2007).

20 Nattiv, A. et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. The American journal of sports medicine 41, 1930-1941, doi:10.1177/0363546513490645 (2013).

21 Hossain, M., Clutton, J., Ridgewell, M., Lyons, K. & Perera, A. Stress Fractures of the Foot. Clin Sports Med 34, 769-790, doi:10.1016/j.csm.2015.06.011 (2015).

22 Goulart, M., O’Malley, M. J., Hodgkins, C. W. & Charlton, T. P. Foot and ankle fractures in dancers. Clin Sports Med 27, 295-304, doi:10.1016/j.csm.2008.01.002 (2008).

23 Sormaala, M. J., Niva, M. H., Kiuru, M. J., Mattila, V. M. & Pihlajamaki, H. K. Stress injuries of the calcaneus detected with magnetic resonance imaging in military recruits. The Journal of bone and joint surgery. American volume 88, 2237-2242, doi:10.2106/JBJS.E.01447 (2006).

24 Greaser, M. C. Foot and Ankle Stress Fractures in Athletes. The Orthopedic clinics of North America47, 809-822, doi:10.1016/j.ocl.2016.05.016 (2016).

25 Warden, S. J., Davis, I. S. & Fredericson, M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 44, 749-765, doi:10.2519/jospt.2014.5334 (2014).

26 Romani, W. A., Gieck, J. H., Perrin, D. H., Saliba, E. N. & Kahler, D. M. Mechanisms and management of stress fractures in physically active persons. Journal of athletic training 37, 306-314 (2002).

27 Weber, J. M., Vidt, L. G., Gehl, R. S. & Montgomery, T. Calcaneal stress fractures. Clin Podiatr Med Surg 22, 45-54, doi:10.1016/j.cpm.2004.08.004 (2005).

28 McKeon, K. E., McCormick, J. J., Johnson, J. E. & Klein, S. E. Intraosseous and extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int 33, 857-861, doi:DOI: 10.3113/FAI.2012.0857

10.3113/FAI.2012.0857 (2012).

29 Saxena, A., Behan, S. A., Valerio, D. L. & Frosch, D. L. Navicular Stress Fracture Outcomes in Athletes: Analysis of 62 Injuries. J Foot Ankle Surg 56, 943-948, doi:10.1053/j.jfas.2017.06.009 (2017).

30 Khan, K. M., Fuller, P. J., Brukner, P. D., Kearney, C. & Burry, H. C. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes:Eighty-six cases proven with computerized tomography. The American journal of sports medicine 20, 657-666, doi:10.1177/036354659202000606 (1992).

31 Marshall, D., MacFarlane, R. J., Molloy, A. & Mason, L. A review of the management and outcomes of tarsal navicular fracture. Foot Ankle Surg, doi:10.1016/j.fas.2019.05.020 (2019).

32 Torg, J. S., Moyer, J., Gaughan, J. P. & Boden, B. P. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment: a meta-analysis. The American journal of sports medicine 38, 1048-1053, doi:10.1177/0363546509355408 (2010).

33 Saxena, A., Fullem, B. & Hannaford, D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg 39, 96-103, doi:10.1016/s1067-2516(00)80033-2 (2000).

34 Burne, S. G. et al. Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and clinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. The American journal of sports medicine 33, 1875-1881, doi:10.1177/0363546505278253 (2005).

35 Hetsroni, I. et al. Analysis of foot structure in athletes sustaining proximal fifth metatarsal stress fracture. Foot Ankle Int 31, 203-211, doi:10.3113/FAI.2010.0203 (2010).