Av: Erik Iversen og Arne Larmo
Stressreaksjon i tibia er en av de vanligste skjelettskadene hos utøvere som driver idrett som inneholder mye løping og hopping. Skaden kan sees som et kontinuum fra medialt tibialt stress-syndrom (MTSS) til en stressfraktur. Ved MTSS, er det kun forandringer i periost, mens en stressreaksjon affiserer selve beinvevet. Stressreaksjon i tibia er forårsaket av repetitivt stress og påfølgende unormal beinremodellering. De oppstår gjerne i sammenheng med endring eller økning av treningsbelastning, eller ved høy treningsbelastning over tid.1,2
Høy- og lavrisikoskader
Stressfrakturer deles inn i høy- og lavrisikoskader basert på anatomisk lokalisasjon, og denne inndelingen har både prognostisk og terapeutiske konsekvenser.3 Skader som er lokalisert til posteromediale korteks er vanligst og klassifiseres som en lavrisikoskade. Stressreaksjoner i anterolaterale korteks, tibiaplatået og distalt mot malleolen er relativ sjeldne, men er klassifisert som høyrisokoskader.4,5,6
Utvikling av stressreaksjon i tibia
De lange knoklene, som for eksempel tibia, fungerer som en søyle og får det meste av styrken sin fra det ytre kortikale beinet. Ved fysisk aktivitet i vektbærende stilling utsettes beinet både for direkte og indirekte krefter gjennom en kompleks kombinasjon av kompresjon, torsjon, bøyning og skjærkrefter. Kortikalt bein har stor evne til å motstå kompresjon, mens det er mer sensitivt for bøyingskrefter. Nettopp bøyningskreftene som beinet utsettes for er den viktigste faktoren for utvikling av en stressreaksjon i tibia.3
Bøyningskrefter under løping
Under løping utsettes tibia for bøyningskrefter både fra kontaktkraften mot bakken (GRF) og fra muskeldrag. Det oppstår da kompresjon på den konkave posteromediale siden, og traksjonskrefter på den konvekse anterolaterale siden av tibia. Kreftene avtar videre mot 0 i midten av knokkelen. Som følge av dette skjer det meste av remodelleringen i tibia i korteks.7
Kreftene som tibia utsettes for gjenspeiles ikke av GRF alene. Under løping er GRF 2-3 ganger kroppsvekt, mens den totale belastningen som tibia utsettes for er 6-14 ganger kroppsvekt på grunn av muskeldrag fra leggmuskulaturen. Belastingen på tibia er derfor relativt lav i det foten treffer bakken, men øker i standfasen av løpssteget.8,9
Bøyningskreftene fører til små skader i det kortikale beinet i form av mikrosprekker. Stressreaksjoner er dermed ikke forårsaket av en spesifikk hendelse, men oppstår ved repetert belastning over tid med for lite hvile. Mikroskadene repareres kontinuerlig via remodelleringsprosessen. Denne er viktig å ha kunnskap om for å forstå hvordan skadene oppstår, og hvordan de repareres. Du kan lese mer om remodelleringsprosessen her.
Belastning på tibia
Det er stor variasjon mellom utøvere og individuell belastning på tibia under løping. Belastning på tibia er imidlertid korrelert med løpshastighet, og stigning. 2,8,11
Hastighet
En reduksjon i løpshastighet fra 4,5m/s til 3,5m/s har vist seg å kunne gi en reduksjon på 7% i tid før skade i en probabilistisk modell som brukte «finite modelling». Videre reduksjon fra 3,5m/s til 2,5m/s reduserte tid til skade med 10%.2
Løpeteknikk
Steg-lengde spiller også en rolle for tibialt stress. Ved å korte ned steglengden med 10% reduseres stresset på tibia. Kortere steglengde og lavere løpshastighet vil gi flere belastningssykluser, men dette overgås av den reduserte belastningen som effekten av redusert hastighet og kortere steglengde gir.12
Varighet
Hvor lenge en løper ser også ut til å være en viktig faktor. Det er vist økende beinstress ved økende varighet av trening, men det er foreløpig ukjent hvor tidlig dette inntreffer. Ved løping i over 20 minutter er det vist en økning på 12-15% av maksimalt anteriørt og posteriørt stress.9
Helning
Terrenget, og spesielt helningen på underlaget påvirker stresset som tibia utsettes for. Bøyningskreftene fra muskeldrag er vesentlig større enn GRF. Hard løping i motbakke gir derfor større stress på tibia enn løping på flatt underlag eller i nedoverbakke.
Periodisering
Dyreforsøk har vist at mekanosensitivitet i bein avtar ved kontinuerlig belastning og øker igjen ved hvile. Hos rotter ga periodiske hvilefaser 2,3 ganger høyere styrke i skjelettet. Periodisering av trening er derfor viktig, både i trening og i rehabilitering. Det vil være fornuftig å legge inn perioder med hvile eller vesentlig redusert belastning både i mikro- og makroperiodiseringen gjennom rehabiliteringsforløpet.14 Oversikt over faktorer som påvirker bøyningskreftene i tibia vil være viktig å ha kunnskap om, både i periodisering av trening og i et rehabiliteringsforløp.
Risikofaktorer
Høyt treningsvolum er som oftest alltid til stede hos friske utøvere som pådrar seg en stressreaksjon. Ut over dette er det en rekke tilleggsfaktorer som kan påvirke sannsynligheten for å pådra seg en slik skade.3
Kjønn
Ifølge litteraturen er kvinner mer utsatt for stressreaksjoner generelt og på tvers av idretter. Kvinner har mindre diameter på tibia sammenlignet med menn. Dette er en kjent risikofaktor for utvikling av en stressreaksjon. I en stor epidemiologisk undersøkelse av stressreaksjoner hos college løpere utgjorde imidlertid stressreaksjoner 54,5% av skadene hos menn, og 32% av skadene for kvinner.15 Klinisk erfaring tilsier heller ikke at det er hovedvekt av kvinner som er utsatt for stressreaksjoner i tibia.
Alder
Yngre utøvere ser ut til å være mer utsatt for stressreaksjoner. Mellom 40-50% av beinstress-skadene oppstår hos utøvere under 20 år.3 Mange faktorer kan bidra til dette; Rask økning av treningsbelastning, treningsintensitet, samt skjelettets utvikling spiller sannsynligvis en stor rolle. Det har også vært en trend mot tidlig spesialisering og mer ensidig trening for unge utøvere, samt mangel på periodisering av treningen.
Biomekanikk
Beinlengdeforskjell, pes planus eller pes cavus, hofteadduksjon, tibia vara, subtalar varus, forfot varus og bakfots eversjon er alle kjente mulige risikofaktorer for utvikling av stressreaksjoner i underekstremiteten.
Beinhelse og ernæringsstatus
Lav energitilgjengelighet over tid, REDs, er en kjent risikofaktor for å utvikle en stressreaksjon i skjelettet. Denne tilstanden påvirker hormonell status, og over tid beinmassen. Energitilgjengelighet er også i rehabiliteringsfasen. Du kan lese mer om medisinsk utredning og ernæringstiltak her. Ved mistanke om lav energi-tilgjengelighet (REDs) bør pasienten henvises videre til lege og eventuelt ernæringsfysiolog.
Symptomer ved stressreaksjon i tibia
Pasienter med stressreaksjon i tibia opplever som oftest gradvis innsettende smerter, uten forutgående traume. Smerten øker ved vektbærende aktivitet. I startfasen øker smerten vanligvis mot slutten av øktene og avtar ved hvile. Ved fortsatt belastning vil symptomene øke gradvis og kan da vare utover aktivitet. Smerten kan da også være til stede om natten.16
Stressfrakturer på tibiaplatået oppstår som oftest posteromedialt. Skaden kan lett feil-diagnostiseres da smertelokalisasjon og palpasjonsømhet er lik det en finner ved medial meniskskade, skade på MCL og pes anserinus bursitt. Pasientene rapporterer typisk gradvis innsettende smerte ved mediale proksimale del av tibia, uten forutgående traume. Det er vanligvis ikke innskrenket bevegelighet eller økt væske i kneleddet. En bør være oppmerksom på denne differensialdiagnosen hos løpere med mediale knesmerter.17
Anamnese
I anamnesen kartlegges symptomer, oppstart, varighet, progresjon og variasjon, samt tidligere skader i samme område. Informasjon om underliggende indre og ytre faktorer som er forbundet med risiko for utvikling av stressfrakturer bør også utredes. Ytre risikofaktorer for utvikling av skaden inkluderer rask økning av treningsbelastning, endring øvelsesutvalg og underlag. Indre og ytre faktorer henger ofte sammen i utvikling av stressfrakturer, for eksempel økt trening i kombinasjon med lavt energiinntak.16
Undersøkelse
Tibia er lett tilgjengelig for palpasjon. Ved en stressreaksjon i tibia er smertefokuset som oftest i et begrenset område ~5cm, selv om det kan være ømhet i et større område. Ved MTSS er smerten fordelt utover et større område uten et klart smertefokus. Belastningstester som hopp og hink reproduserer som oftest dem aktuelle smerten.
Differensialdiagnoser
Kompartmentsyndrom har andre symptomer enn stressfraktur. Pasienten opplever ofte krampefølelse, brennende smerter eller trykksmerter i leggmuskulaturen som raskt bedres når belastningen opphører. I tillegg til smerter under trening kan pasienten også oppleve parestesier og/ eller kald fot på grunn av nedsatt blodtilførsel til muskel og nerve.18
En må alltid være oppmerksom på røde flagg som tegn på alvorlig patologi. Dette inkluderer smerte uten mekanisk belastning, nattsmerter, feber/nedsatt allmenntilstand. Smerter i tibia kan være forårsaket av osteoid osteom eller annen beintumor. Mulighet for infeksjon i bløtdeler eller i bein (osteomyelitt) bør også vurderes, spesielt hos barn og unge.
MTSS
Medialt tibialt smertesyndrom (MTSS) kan sees på som en tidlig fase i et kontinuum i utviklingen via stressreaksjon, til stressfraktur. Denne tilstanden normaliseres vanligvis ved avlastning i en kortere periode. Diagnosen kan med stor sikkerhet stilles utelukkende ut fra anamnese og klinisk undersøkelse. Klinisk er distale 2/3 av tibia palpasjonsømt over et større område langs posteromediale kant av tibia. Ved MTSS er det vanligvis palpasjonssmerte i et område lenger enn 5cm. Smerter i et mer avgrenset område øker mistanken mot stressreaksjon. Dersom det ikke er tegn på andre tilstander, kan en med stor sikkerhet stille diagnosen MTSS basert på dette kriteriet. I de tilfellene der konservativ behandling ikke gir symptomlette, eller det er usikkerhet rundt diagnosen, bør pasienten henvises til MR.18
MR undersøkelse
Ved eventuell billeddiagnostikk undersøkelse er MR førstevalget ved mistanke om stressreaksjon i tibia. Undersøkelsen gir nøyaktig fremstilling av patologi i bløtdeler, og har svært høy sensitivitet for påvisning av beinmargsødem som er en tidlig indikasjon på stressreaksjon.
MR er svært sensitivt for beinmargsødem, men har dårligere forutsetninger for å påvise resorpsjon av bein. Remodelleringsprosessen starter alltid med resorpsjon. Ved funn av beinmargsødem kan en derfor forvente at den fysiologiske prosessen har kommet lenger enn det MR påviser. Det betyr at selv lavere gradering der det kun påvises beinmargsødem på MR trenger relativt lang rehabiliteringstid. Periostealt ødem er ikke alltid til stede, og er ikke et nødvendig kriterium for diagnosen stressreaksjon.19
Det finnes en rekke klassifiseringssystemer for stressreaksjoner i tibia. Den som benyttes hyppigst er Fredericsons modifiserte klassifikasjonssystem.
Rehabilitering av stressreaksjoner i posteromediale tibia
Dt er ofte dårlig samsvar mellom symptomer og MR klassifisering. De fleste som har en stressreaksjon i tibia har smerte ved løp og hopping, og noen har også smerter ved normal gange.20 Til tross for variasjon mellom studiene, er det en trend for lenger tid til retur til idrett for høyere MR klassifisering. 21,19,22,23,24
Kijowski et al25 fant ikke signifikant forskjell mellom grad 2, 3 og 4a med hensyn til periostealt- eller beinmargsødem, eller tid til retur til idrett. Grad 1 har kortere, og grad 4b har signifikant lenger tid til retur til idrett enn grad 2, 3 og 4a. De argumenterer derfor for at Fredericson grad 2, 3 og 4a klinisk kan kombineres til en kategori.25 Gjennomsnittlig tid til retur til idrett for løpere er 13 uker for grad 2-4a etter Fredericsons klassifikasjon.
Det kan være stor variasjon i omfang av resorpsjon ved grad 4a. MR graderingen tar ikke hensyn til omfanget av forandringene. Klinikken og spesifikke MR funn må derfor kombineres når en planlegger rehabiliteringen. Rehabiliteringen for pasienter med omfattende forandringer i et større område kan ta lang tid.
Basert på en sammenfatning av studiene på dette området19,23,24,25 benyttes følgende retningslinjer for retur til idrett/oppstart av retur til idrettsprogresjon for stressreaksjoner lokalisert til posteromediale korteks av tibia:
Disse tidsestimatene er kun retningsgivende og vil variere fra pasient til pasient. Det må tas hensyn til risikofaktorer, og belastningen må styres strengt innenfor smertegrensen.
Generelle retningslinjer for rehabilitering
Fase 1:
Hovedmålet er å bli smertefri ved ADL. All aktivitet som involverer underekstremiteten skal være smertefri, det vil si 0 på en 0-10 smerteskala. Dersom pasienten har smerter ved normal gange, skal det avlastes med krykker til normal gange er symptomfritt. Forsøk på gange med belastning for å kontrollere for symptomer gjennomføres annenhver dag. Pasienten kan trene fritt i vann med svømming eller aquajogg. Øvelser med lav vektbæring som ergometersykkel, ro/padle-ergometer kan gjennomføres dersom det er smertefritt. Det må tas hensyn til energiforbruk ved REDs problematikk.
Overgang til fase 2 når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager etter avlastningsperioden. Dersom det skulle oppstå symptomer i denne fasen må pasienten over på krykkeavlastning igjen.
Fase 2:
I denne fasen startes lavbelastet aktivitet. Det må tas hensyn til stress både fra GRF og aktivering av leggmuskulatur. Pasienten kontrollerer all aktivitet basert på smerte.
Aktuelle øvelser i fase 2 er trening i vann, trening på ergometersykkel, trening på ellipsemaskin, trening på stake-ergometer, og gange på flat tredemølle.
Når pasienten har vært smertefri i øvelser med lav belastning kan hen starte en forsiktig løpsprogresjon hver 2.-3. dag. I løpsprogresjonene kan en ta utgangspunkt i gå-jogg progresjon etter Warden.26 Du kan lese mer om den her.
Fase 3:
Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt helst være smertefri ved palpasjon av aktuelle område på tibia før progresjon til fase 3. I denne fasen starter pasienten opp med idrettsspesifikk trening hver 2.-3. dag. En følger prinsippene med økning av volum før intensitet. Etter hvert starter en opp med korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Gjerne så lite som 5 min de første øktene. Varighet på elementer med høyere intensitet økes gradvis.
Fase 4:
I denne fasen går utøveren over til ubegrenset idrettsaktivitet, i starten hver 2.-3. dag. En kan vurdere 2 sykluser med 2 uker belastning og en uke med rolig belastning for å tilpasse den fysiologiske tilhelingsprosessen til remodelleringsprosessen, ref Romani et al.7
Viktige aspekter for rehabiliteringen
Volum og intensitet
Treningsintensitet er viktigere enn treningsvolum med hensyn til stress på tibia. Biomekaniske modeller har vist at 10% reduksjon av treningsintensitet gir 100% økning av belastningssykluser før det oppstår skade i skjelettet.2 Øk derfor treningsvolum på lav intensitet først før en øker intensitet. Når intensiteten i treningen øker, må treningsvolumet midlertidig reduseres.
Muskeldrag og kontaktkraft
Kontaktkraften mot bakken representerer ikke belastningen på tibia. Muskeldraget gir vesentlig høyere bøyningsmoment enn kontaktkraften mot bakken. Unngå intensiv løping i motbakke.13
Retningsforandringer
Løping rett frem gir en annen belastning på beinet sammenlignet med løping med retningsforandringer. Om en utøver skal tilbake til idrett med retningsforandringer krever dette tilpasning gjennom rehabiliteringen.
Periodisering
Mekanosensitivitet i bein avtar ved kontinuerlig belastning og øker igjen ved hvile. Det kan derfor være fornuftig å legge inn perioder med hvile eller vesentlig redusert belastning både i mikro- og makroperiodiseringen gjennom rehabiliteringsforløpet.14
Smerte og risikofaktorer
En må ta hensyn til risikofaktorer i hvert enkelt skadetilfelle, og all belastning skal være under smertegrensen.24
Asymptomatiske lavgradige stressreaksjoner
Det er viktig å være klar over at løpere kan ha lav-gradige stressreaksjoner uten symptomer. I en studie med oppfølging av utøvere med stressreaksjoner uten symptomer utviklet ingen symptomer eller forverring av skaden i oppfølgingsperioden over 2 år. Funnene representerer sannsynligvis den høye belastningen som langdistanseløpere utsetter underekstremiteten for.2
Stressreaksjoner i anteromediale del av tibia
Skader som er lokalisert til anteromediale del av tibia er sjeldne, men er klassifisert som en høyrisikoskade. Korteks på anterolaterale del av tibia er under konstant tensjon på grunn av bøyningskreftene som virker på tibia i vektbærende stilling. Disse skadene er derfor klassifisert som høyrisikoskader, og har potensiale til å utvikle seg til en komplett fraktur, og forsinket tilheling.29
For stressfrakturer på anteromediale korteks anbefales konservativ behandling i opp til 6 mnd. Dersom utøveren fortsatt har symptomer etter 3-6 mnd, vurderes kirurgisk behandling. Tidligere ble margnagle brukt, men dagens kirurgi består av plate og skruer samt debridement av området.
Fredericson gradering 1-3 behandles med krykkeavlastning til pasienten kan gå uten smerter. Dersom begge kortikales er involvert, med komplett frakturlinje, behandles skaden som en akutt fraktur. Det er rapportert lavere rate for retur til idrett ved konservativ behandling i forhold til kirurgisk behandling, henholdsvis 71% mot 96%. Rapportert tid til retur til idrett er imidlertid lik for begge behandlingsmetoder, ved konservativ behandling 3-14 måneder (7 mnd), og kirurgisk 3-24 måneder (7 mnd).30
Stressreaksjoner i proksimale del av tibia
Skader i nærheten av tibiaplatået oppstår som oftest medialt og posteriort. Det er lite litteratur som tar for seg rehabiliteringstiltak og tidsaspekt for disse skadene. Studiene indikerer retur til full aktivitet etter 12-20 uker.31 Skadene behandles etter samme retningslinjer som for stressfrakturer i posteromediale korteks, men det kan være nyttig å beregne en noe lenger tidshorisont ved mer omfattende funn.
Dette er fordi det er vesentlig lenger rehabiliteringstid for stressreaksjoner i trabekulært bein i forhold til kortikalt bein. Høygradige stressreaksjoner lokalisert til tibia meta-og epifysen tar lang tid for å tilhele.
Andre tiltak
Pneumatisk ortose
Det er foreløpig ikke studier som gjør det mulig å trekke noe konklusjon med hensyn til effekt av pneumatisk ortose. Enkelte studier viser noe kortere tid til retur til idrett, og det kan bidra til raskere progresjon i belastning innenfor smertegrensen.30,32,33,34
LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultrasound)
Det er gjort få studier på effekt av LIPUS ved behandling av stressfrakturer.35 LIPUS behandling er kostbart, og med dagens evidens bør denne behandlingen reserveres for mer alvorlige høyrisiko skader og ved non-union.36,37,38,39
Referanser
1 Rue, J. P., Armstrong, D. W., 3rd, Frassica, F. J., Deafenbaugh, M. & Wilckens, J. H. The effect of pulsed ultrasound in the treatment of tibial stress fractures. Orthopedics 27, 1192-1195 (2004).
2 Edwards, W. B., Taylor, D., Rudolphi, T. J., Gillette, J. C. & Derrick, T. R. Effects of running speed on a probabilistic stress fracture model. Clinical biomechanics 25, 372-377, doi:10.1016/j.clinbiomech.2010.01.001 (2010).
3 Lefere, M., Demeyere, A. & Vanhoenacker, F. in Imaging of Orthopedic Sports Injuries (eds Filip M. Vanhoenacker, Mario Maas, & Jan L. M. A. Gielen) 135-150 (Springer International Publishing, 2021).
4 Robertson, G. A. & Wood, A. M. Return to sports after stress fractures of the tibial diaphysis: a systematic review. British medical bulletin 114, 95-111, doi:10.1093/bmb/ldv006 (2015).
5 Milner, C. E., Ferber, R., Pollard, C. D., Hamill, J. & Davis, I. S. Biomechanical factors associated with tibial stress fracture in female runners. Med Sci Sports Exerc 38, 323-328, doi:10.1249/01.mss.0000183477.75808.92 (2006).
6 Boden, B. P., Osbahr, D. C. & Jimenez, C. Low-risk stress fractures. The American journal of sports medicine 29, 100-111, doi:10.1177/03635465010290010201 (2001).
7 Romani, W. A., Gieck, J. H., Perrin, D. H., Saliba, E. N. & Kahler, D. M. Mechanisms and management of stress fractures in physically active persons. Journal of athletic training 37, 306-314 (2002).
8 Matijevich, E. S., Branscombe, L. M., Scott, L. R. & Zelik, K. E. Ground reaction force metrics are not strongly correlated with tibial bone load when running across speeds and slopes: Implications for science, sport and wearable tech. PloS one 14, e0210000, doi:10.1371/journal.pone.0210000 (2019).
9 Rice, H. W., G; Trudeau, MB; et al. Estimating tibial stress throughout the duration of a treadmill run. (2019).
10 Rice, H. et al. Estimating Tibial Stress throughout the Duration of a Treadmill Run. Medicine and science in sports and exercise 51, 2257-2264, doi:10.1249/MSS.0000000000002039 (2019).
11 Jensen, R., Leissring, SK, Stephenson, ML. 33rd International Conference on Biomechanics in Sports (2015).
12 Edwards, W. B., Taylor, D., Rudolphi, T. J., Gillette, J. C. & Derrick, T. R. Effects of stride length and running mileage on a probabilistic stress fracture model. Medicine and science in sports and exercise 41, 2177-2184, doi:10.1249/MSS.0b013e3181a984c4 (2009).
13 Baggaley, M., Derrick, T. R., Vernillo, G., Millet, G. Y. & Edwards, W. B. Internal Tibial Forces and Moments During Graded Running. J Biomech Eng 144, doi:10.1115/1.4051924 (2022).
14 Saxon, L. K., Robling, A. G., Alam, I. & Turner, C. H. Mechanosensitivity of the rat skeleton decreases after a long period of loading, but is improved with time off. Bone 36, 454-464, doi:10.1016/j.bone.2004.12.001 (2005).
15 Lynall, R. C. et al. Epidemiology of National Collegiate Athletic Association men’s and women’s tennis injuries, 2009/2010-2014/2015. Br J Sports Med 50, 1211-1216, doi:10.1136/bjsports-2015-095360 (2016).
16 Feldman, J. J., Bowman, E. N., Phillips, B. B. & Weinlein, J. C. Tibial Stress Fractures in Athletes. The Orthopedic clinics of North America 47, 733-741, doi:10.1016/j.ocl.2016.05.015 (2016).
17 Yukata, K. et al. Medial tibial plateau morphology and stress fracture location: A magnetic resonance imaging study. World journal of orthopedics 8, 484-490, doi:10.5312/wjo.v8.i6.484 (2017).
18 Winters, M. et al. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med 52, 1267-1272, doi:10.1136/bjsports-2016-097037 (2018).
19 Nattiv, A. et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med 41, 1930-1941, doi:10.1177/0363546513490645 (2013).
20 Fredericson, M., Bergman, A. G., Hoffman, K. L. & Dillingham, M. S. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med 23, 472-481, doi:10.1177/036354659502300418 (1995).
21 Beck, B. R. et al. Tibial stress injury: relationship of radiographic, nuclear medicine bone scanning, MR imaging, and CT Severity grades to clinical severity and time to healing. Radiology 263, 811-818, doi:10.1148/radiol.12102426 (2012).
22 Miller, T. L., Jamieson, M., Everson, S. & Siegel, C. Expected Time to Return to Athletic Participation After Stress Fracture in Division I Collegiate Athletes. Sports health 10, 340-344, doi:10.1177/1941738117747868 (2018).
23 Jamieson, M. et al. Time to return to running after tibial stress fracture in female Division I collegiate track and field. 28, 393-397, doi:10.1097/bco.0000000000000524 (2017).
24 Arendt, E., Agel, J., Heikes, C. & Griffiths, H. Stress injuries to bone in college athletes: a retrospective review of experience at a single institution. The American journal of sports medicine 31, 959-968, doi:10.1177/03635465030310063601 (2003).
25 Kijowski, R., Choi, J., Shinki, K., Del Rio, A. M. & De Smet, A. Validation of MRI classification system for tibial stress injuries. AJR. American journal of roentgenology 198, 878-884, doi:10.2214/AJR.11.6826 (2012).
26 Warden, S. J., Davis, I. S. & Fredericson, M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 44, 749-765, doi:10.2519/jospt.2014.5334 (2014).
27 Bergman, A. G., Fredericson, M., Ho, C. & Matheson, G. O. Asymptomatic Tibial Stress Reactions: MRI Detection and Clinical Follow-Up in Distance Runners. American Journal of Roentgenology 183, 635-638, doi:10.2214/ajr.183.3.1830635 (2004).
28 Dobrindt, O. et al. Estimation of return-to-sports-time for athletes with stress fracture – An approach combining risk level of fracture site with severity based on imaging. BMC musculoskeletal disorders 13, 139, doi:10.1186/1471-2474-13-139 (2012).
29 McInnis, K. C. & Ramey, L. N. High-Risk Stress Fractures: Diagnosis and Management. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation 8, S113-124, doi:10.1016/j.pmrj.2015.09.019 (2016).
30 Robertson, G. A. & Wood, A. M. Lower limb stress fractures in sport: Optimising their management and outcome. World journal of orthopedics 8, 242-255, doi:10.5312/wjo.v8.i3.242 (2017).
31 Rosenthal, M. D., Moore, J. H. & DeBerardino, T. M. Diagnosis of medial knee pain: atypical stress fracture about the knee joint. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 36, 526-534, doi:10.2519/jospt.2006.2125 (2006).
32 Swenson, E. J., Jr. et al. The effect of a pneumatic leg brace on return to play in athletes with tibial stress fractures.The American journal of sports medicine 25, 322-328, doi:10.1177/036354659702500309 (1997).
33 Allen, C. S. et al. The use of a pneumatic leg brace in soldiers with tibial stress fractures–a randomized clinical trial. Military medicine 169, 880-884 (2004).
34 Moen, M. H. et al. The additional value of a pneumatic leg brace in the treatment of recruits with medial tibial stress syndrome; a randomized study. Journal of the Royal Army Medical Corps 156, 236-240 (2010).
35 Busse, J. W. et al. Trial to re-evaluate ultrasound in the treatment of tibial fractures (TRUST): a multicenter randomized pilot study. Trials 15, 206, doi:10.1186/1745-6215-15-206 (2014).
36 Schandelmaier, S. et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. Bmj 356, j656, doi:10.1136/bmj.j656 (2017).
37 Busse, J. W. et al. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical trial. Bmj 355, i5351, doi:10.1136/bmj.i5351 (2016).
38 Gan, T. Y., Kuah, D. E., Graham, K. S. & Markson, G. Low-Intensity Pulsed Ultrasound in Lower Limb Bone Stress Injuries: A Randomized Controlled Trial. Clinical Journal of Sport Medicine 24, 457-460, doi:10.1097/jsm.0000000000000084 (2014).
39 Yadav, Y. K., Salgotra, K. R. & Banerjee, A. Role of Ultrasound Therapy in the Healing of Tibial Stress Fractures. Medical journal, Armed Forces India 64, 234-236, doi:10.1016/S0377-1237(08)80101-3 (2008).